Аденома надпочечника: симптомы, лечение, удаление у женщин и мужчин

Аденома надпочечника: симптомы, лечение, удаление у женщин и мужчин

Клинические проявления опухолей надпочечников  различаются в зависимости от  морфологического строения  опухоли,  потенциала злокачественности, наличия или отсутствия  гормональной активности.

Киста надпочечника определяется чаще в виде одиночного,  одностороннего образования, почти всегда гормонально-неактивна, безболезненна и  выявляется, как правило, случайно,   при  УЗИ или КТ  органов брюшной полости. Формируется киста надпочечников в эмбриональном периоде и  на протяжении многих лет человек  не  знает о ее существовании из-за отсутствия каких-либо специфических признаков.

Аденомы надпочечника — доброкачественные образования коры надпочечника с твердой капсулой и  однородным содержимым.

Аденомы надпочечника чаще  гормонально неактивны, составляют 98% всех выявленных образований и не проявляют себя никакими симптомами.

Гормонально-активные аденомы надпочечника встречаются в 2% случаев и проявляются разнообразными симптомами, которые зависят  от вырабатываемого гормона.

При кортикостероме, кортизол-вырабатывающей аденоме коры надпочечника, формируется «синдром Иценко-Кушинга»,  чаще встречается у женщин 20-40 лет. Основным симптомом является специфическое ожирение кушингоидного типа —  жир откладывается на груди, животе, шее,  формируется типичное округлое лицо.

У большинства пациентов отмечается атрофия мышц  ягодиц, ног, передней брюшной стенки («лягушачий живот»). Характерным симптомом является атрофия и истончение кожи, появление стрий – багрово-красных или фиолетовых полос растяжений на коже живота, внутренней поверхности бедер и плеч, на молочных железах.

Характерно возникновение мелких кровоизлияний в подкожной клетчатке. Частым осложнением является остеопороз – ослабление костной ткани, связанное с потерей минеральных солей.

Развитие остеопороза приводит к появлению тяжелых переломов, из которых наиболее опасными являются перелом шейки бедра и переломы позвоночника. Наблюдаются нарушения нервной системы –  депрессия, заторможенность, психотических реакций.

У 10-20% пациентов с кортикостеромой встречается стероидный сахарный диабет. У женщин при развитии синдрома Иценко-Кушинга встречается гирсутизм — избыточный рост волос на теле и аменорея — нарушение менструального цикла.

Аденома надпочечника: симптомы, лечение, удаление у женщин и мужчин

При феохромоцитоме – опухоли, вырабатывающей адреналин или норадреналин, наблюдается артериальная гипертония  с кризовым течением. Наиболее характерна  классическая триада симптомов катехоламиновых кризов: внезапная сильная головная боль, повышенное потоотделение и сердцебиение.

Коваленко А.Е. Феохромоцитома: современные подходы к диагностике и лечению // Здоров'я  України. -2007. — № 22/1, с.75-77.

При альдостероме – аденоме, вырабатывающей альдостерон, развивается первичный гиперальдостеронизм, «синдром Конна», повышение артериального давления в результате задержки в организме натрия и  увеличения объема циркулирующей крови. Развиваются  мышечная слабость, миоплегия,  судороги,  парестезии,  связанные с повышенным выведением калия с мочой  и снижением уровня калия в крови.

При андростероме — аденоме, вырабатывающей андростерон – мужской половой гормон, наблюдается развитие мужских половых признаков у женщин — выраженной мускулатуры, грубого голоса, появление роста волос на теле, лице,  уменьшение размера молочных желез, нарушение менструального цикла. Проявления андростеромы у мужчин  незаметны, что ведет к поздней диагностике этой опухоли.

Инсиденталома надпочечника  (от incidental – случайный) — случайно обнаруженная  опухоль надпочечника на УЗИ, КТ или МРТ брюшной полости, не проявляющая себя клинически.

Инсиденталомы могут быть по своему строению аденомами надпочечника, феохромоцитомами, кистами, липомами, миелолипомами, гемангиомами, тератомами, нейрофибромами, раком надпочечника, саркомами, метастазами других опухолей в надпочечник.

  Поэтому при выявлении опухоли надпочечника необходимо тщательное обследование для уточнения диагноза в специализированном учреждении по эндокринной хирургии.

Аденома надпочечника: симптомы, лечение, удаление у женщин и мужчин

Адренокортикальный рак — злокачественная опухоль надпочечника, характеризующаяся быстрым, агрессивным ростом  с высокой склонностью к метастазированию  в регионарнарные лимфатические узлы и отдаленные органы (легкие, кости). Выявляется у 1% пациентов с опухолями надпочечника.

При  раке надпочечников у 60% пациентов наблюдается автономная неконтролируемая выработка разных гормонов, что может проявляться  синдромом Кушинга, вирилизацией, преждевременным половым созреванием, феминизацией, первичным гиперальдостеронизмом, катехоламиновыми кризами.

Отмечаются также симптомы типичные для всех злокачественных опухолей – снижение аппетита, похудание, нарушение пищеварения, диспепсические явления,  локализированная или разлитая боль, зависимо от миграции метастазов, депрессивные расстройства, анемический синдром.

Разнообразие клинических проявлений рака надпочечника приводит к выявлению опухоли на поздних стадиях у 80% пациентов, когда  опухоль имеет значительный размер — более 4 см.

Инструментальные методы исследования

УЗИ надпочечников; КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости. Для уточнения диагноза применяется сцинтиграфия надпочечников с метайодбензилгуанидином (МИБГ); позитронно-эмиссионная томография с 18-ФДГ.

Дополнительные  методы исследования

При подозрении на рак надпочечников   для исключения метастазов опухоли проводятся компьютерная томография легких и брюшной полости, магнитно-резонансная томография головного мозга. Исследуется компьютерный фенотип опухоли.

Цитоплазма клеток аденом и миелолипом надпочечника характеризуется высоким содержанием липидов в отличие от зрелых опухолей. Это свойство используется при денситометрии опухоли. Оценивается плотность жировых и нежировых структур в неконтрастную фазу.

Нативная плотность образования менее 10 HU характерна для доброкачественных  аденом, альдостером,   липом,   кист,  гематом, абсцессов. Повышение плотности более 10 HU возможно при адренокортикальном раке, феохромоцитоме,    метастазах, нейрогенных опухолях, лимфомах.

При исследовании плотности на разных фазах выведения контрастного вещества аденомы быстро снижают показатели плотности, злокачественные опухоли имеют тенденцию к задержке контрастного вещества. Разделительная точка – вымывание 50% контраста за 10 минут.

Лабораторные методы исследования

При выявлении любой опухоли надпочечника диаметром 1 см и более необходимо проведение гормонального обследования, которое  включает определение следующих показателей в крови и моче:

Читайте также:  Трижды негативный рак молочной железы: прогноз жизни, стадии и лечение

Кортизол в суточной моче — позволяет оценить базовую выработку кортизола надпочечниками. Важно помнить, что определение уровня кортизола  в крови не позволяют четко определить гормональную функцию надпочечников в связи со значительными колебаниями в течение дня.

 

Малая дексаметазоновая проба — позволяет выявить у пациента даже слабо выраженные признаки синдрома Иценко-Кушинга. При проведении пробы в первый день пациенту утром берется кровь на уровень кортизола. В 24 часа этого же дня пациент принимает таблетку дексаметазона в дозировке 1 мг.

Утром следующего дня пациенту берется анализ крови на кортизол. В норме уровень кортизола утром второго дня снижается более чем в 2 раза по сравнению с первым днем. При отсутствии подавления уровня кортизола крови можно сделать вывод о наличии автономной неконтролируемой выработки кортизола.

Дексаметазоновый подавляющий тест.

Для проведения подавляющего теста пациент принимает 1 мг дексаметазона между 23 и 24 часами, после чего производится определение кортизола в крови, взятой между 8 и 9 часами утра.

Можно с уверенностью говорить об отсутствии у пациента избыточной выработки кортизола опухолью надпочечника, если утренний уровень кортизола крови составил менее 50 нмоль/л.

 

АКТГ крови в утренние часы.  Если уровень АКТГ находится на низких значениях – это позволяет исключить диагноз АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза и более уверенно склониться к диагнозу опухоли надпочечника, вырабатывающей кортизол.

Метанефрины  в суточной моче — фракционированное определение метилированных производных катехоламинов при  диагностике феохромоцитомы. Повышает специфичность диагностики неоднократные исследования метанефринов. Сейчас стала доступна сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином — I123 (MIBG — I123) и определение неспецифического маркера нейроэндокринных опухолей  —    хромогранина А. 

Альдостерон-рениновое соотношение — скрининг при синдроме артериальной гипертензии для диагностики  первичного альдостеронизма. Чувствительность повышается исследованием альдостерона в динамике.

Возможно использование верифицирующего функционального теста с натриевой нагрузкой.

При гиперпластических формах с целью латерализации источника гиперпродукции альдостерона – сравнительный селективный забор венозной крови из надпочечниковых вен.

   

Основные методы лечения

Выбор лечения зависит от клинических, рентгенологических, гормональных харатеристик выявленной опухоли. Гормонально неактивные опухоли менее 4см без косвенных признаков злокачественного роста не требуют оперативного вмешательства.

Рекомендуется динамическое наблюдение, контроль УЗИ, МРТ, КТ и гормональных анализов через 6, 12 и 24 месяца (при подозрительных данных через 3 месяца).

При гормонально-активных опухолях надпочечников, новообразованиях более 3 см, не проявляющих  функциональной активности проводится — адреналэктомия, удаление всего пораженного надпочечника, в некоторых случаях производится удаление части надпочечника с опухолью.  При опухоли надпочечника с признаками малигнизации проводится адреналэктомия  с удалением регионарных лимфатических коллекторов.

«ПУБЛИКАЦИИ», «ОПЕРАЦИИ»

Опухоли надпочечников

Причины развития опухолей надпочечников неизвестны. Предположительно, определенную роль играет наследственность.

Что происходит?

Надпочечники вырабатывают гормоны, регулирующие обмен веществ, артериальное давление, а также женские и мужские половые гормоны. Основные клинические проявления при опухоли надпочечника зависят от того, какой именно гормон она вырабатывает в избыточном количестве.

При опухолях надпочечника встречаются следующие симптомы:

  1. Повышение артериального давления. Отмечается при:
  • Опухоли, продуцирующей гормон альдостерон, который отвечает за минеральный обмен — альдостерома. Помимо повышения артериального давления, человека могут беспокоить ощущения перебоев в сердце, мышечная слабость, частые позывы на мочеиспускание по ночам.
  • Опухоли, которая продуцирует повышенное количество адреналина и норадреналина — феохромацитома. Артериальное давление повышается приступообразно. Частота приступов различная: от 10-15 в день до одного в течение нескольких месяцев. Беспокоят головная боль, потливость, чувство страха, раздражительность, сердцебиение, одышка, тошнота, рвота, боль в животе, груди, побледнение или покраснение лица.
  1. Нарушение полового развития — преждевременное половое развитие у мальчиков и девочек или, наоборот, его задержка. Отмечается при опухолях, продуцирующих половые гормоны.

  2. Изменение внешности мужчин и женщин. У женщин — огрубление голоса, избыточный рост волос на теле (на лице, груди), прекращение менструаций, уменьшение молочных желез, иногда облысение. У мужчин основной симптом — увеличение груди (гинекомастия). Кроме того, уменьшается рост волос на лице, снижается потенция и сексуальное влечение. Отмечается при опухолях, продуцирующих половые гормоны.

Диагностика и лечение

  • Исследование содержания гормонов надпочечников в венозной крови и моче. Если имеются приступообразные подъемы давления, кровь и мочу на анализ лучше собирать во время приступа или сразу после него.
  • В ряде случаев требуется проведение специальных проб. Суть пробы в следующем: необходимо сдать кровь на гормоны, затем принять лекарство и через некоторое время сдать анализ повторно (проба с каптоприлом).
  • Иногда под пробой подразумевают измерение артериального давления до и после приема препарата (проба с тропафеном, тирамином и клофелином).
  • Более точно определить содержание гормонов надпочечников в крови позволяет селективная катетеризация налпочечниковых вен.
  • Для оценки размеров надпочечников используют УЗИ, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию.
  1. Основное лечение хирургическое — удаление надпочечника ( адреналэктомия ).
  2. В случаях злокачественных опухолей после операции необходимо проводить лучевую терапию и принимать специальные лекарственные препараты.

Читайте также:  Колоректальный рак: симптомы, лечение, стадии и диагностика

После выполнения хирургического вмешательства довольно часто назначают заместительную гормональную терапию — постоянный прием синтетических гормонов надпочечников.

Аденома надпочечников: лечение, диагностика, операция по удалению аденомы надпочечника

Часто опухоли надпочечников выявляют случайно. Тогда она называется «инсиденталомой» (от слова incidental – случайный). Согласно мировой статистике, инсиденталомы встречаются у каждого десятого человека на Земле. Существует  много разновидностей инсиденталом в зависимости от их  строения.

Однако, уточнить какая это опухоль — собственно аденома, феохромоцитома, липома, киста, гемангиома, тератома, нейрофиброма, саркома, рак надпочечника или другое возможно только при детальном полноценном обследовании.

Производить такое обследование целесообразно в эндокринологическом центре, где имеется соответствующее оборудование и опытные врачи.

Если при обследовании признаков злокачественности опухоли не обнаружено, тогда правомерно называть такую опухоль аденомой надпочечников. Гормонально аденомы могут быть активные (они встречаются реже) и  неактивные (их 98%). Одни из них вырабатывают кортизол — их называют кортикостеромами, другие производят альдостерон — это альдостеромы; а некоторые продуцируют мужские половые гормоны андрогены — это андростеромы.

Симптоматика аденомы

Наблюдается довольно большое распространение опухолей надпочечников в человеческой популяции. И зачастую, случайное их обнаружение, свидетельствует о том, что  определённой симптоматикой это заболевание проявляется редко.

Как правило, размеры опухолей надпочечников не велики, а для того, чтобы влиять на окружающие ткани, сдавливая их, размер опухоли должен превышать 10 см, что встречается крайне редко. Кроме того, разнообразную симптоматику имеют только гормонально активные аденомы, а их всего 2 %.

В то время, как гормонально неактивные — клинически себя не проявляют и обнаруживаются на УЗИ или КТ — исследованиях неожиданно.

Разберем симптоматику гормонально-активных опухолей. В зависимости от того, какой гормон вырабатывает опухоль, появляется соответствующая симптоматика.

Клиника кортикостером

Такой вариант аденомы чаще встречается у женщин 20-40 лет. Значительная выработка кортизола опухолью (гиперкортицизм) приводит к развитию у пациента «синдрома Иценко-Кушинга».

Гиперкортицизм у большинства пациентов проявляется ожирением, которое имеет специфические черты: жир откладывается  на лице, шее, груди. Характерно округлое лицо, кожа истончается, а на тыле кисти наблюдается исчезновение подкожного жира.

Мышцы ягодиц, плечи, ноги становятся слабыми, так как атрофируются мышцы. Человеку трудно двигаться, вставать.  Возможно появление грыж, так как происходит и атрофия мышц брюшной стенки;  отмечается «лягушачий живот».

На коже живота, молочных желез, бедрах и плечах появляются характерные растяжения багрово-красного цвета, которые называются «стрии». Формируется остеопороз из-за того, что кости теряют из своей структуры минеральные соли, наблюдаются переломы и снижение высоты тел позвонков. Бывают переломы шейки бедра.

Стероидный сахарный диабет встречается у одного из 10 пациентов. Такой диабет обычно компенсируется диетой и противодиабетическими средствами в таблетках. У женщин появляется избыточный рост волос, нарушается менструальный цикл. Страдает психика пациентов — возникают депрессивные реакции.

Симптомы альдостеромы

Так как эта опухоль вырабатывает альдостерон, то развивается состояние, имеющее название «первичный гиперальдостеронизм», другое название — «синдром Конна».

Альдостерома — доброкачественная опухоль, размером не более 3 см. Наиболее типичным симптомом для этого заболевания является повышение артериального давления.

Патогенетический механизм связан с тем, что избыток альдостерона, влияя на клетки дистальных канальцев почек, усиливает реабсорбцию ионов натрия, таким образом увеличивая его количество в организме больного.

Избыточное количество натрия приводит к задержке жидкости, а следствием этого является увеличение объема циркулирующей крови и соответственно — артериального давления.

Натриево-калиевый обмен тонко регулируется на уровне почечных канальцев: альдостерон, активируя реабсорбцию натрия в почках, в обмен на это усиливает выведение калия с мочой.  Таким образом, другим важным симптомом этой  гормонально-активной опухоли является гипокалиемия (снижение калия в крови). Это приводит к слабости, ухудшению работоспособности, к судорогам и болям в мышцах.

Если опухоль вырабатывает андростерон — мужской половой гормон, она называется андростерома. У мужчин эта опухоль обнаруживается поздно, так как симптомы её не заметны. У женщин наблюдаются симптомы вирилизации – грубеет голос,  начинают расти  волосы на лице и подбородке, нарастает мышечная масса; молочные железы, наоборот, уменьшаются, но увеличивается клитор. Цикл менструаций нарушается.

Алгоритм для диагностики аденомы надпочечника

  • Если обнаружена опухоль надпочечника, то первый вопрос, на который следует получить ответ, — «это  доброкачественная аденома или адренокортикальный рак?»
  • Второй вопрос: «имеется или нет гормональная активность?»

Здесь на помощь приходит компьютерный томограф. Важно использовать  мультиспиральный томограф, который делает не менее 64 срезов. Исследование надпочечников выполняется с проведением внутривенного контрастирования. В результате  исследования необходимо получить размеры опухоли, определить её плотность.

Незлокачественная аденома имеет небольшую плотность, контуры четко прослеживаются, размер не велик — чаще около 3 см, иногда крупнее.

На втором этапе после введения контрастного вещества производится исследование опухоли в венозную или артериальную фазу для определения скорости накопления и вымывания контраста, что  в доброкачественной опухоли происходит быстро и полностью.

  • Иногда, для уточнения  диагностических вопросов может применяться МРТ, но реже, чем КТ.
  • Если стоит задача выяснить, не поражен ли надпочечник метастазом опухоли, которая развилась из другого органа, делают  биопсию надпочечника. Однако, метод травматичный, и прибегают к нему редко.
  • Важное диагностическое значение для гормонально активных опухолей имеют лабораторные исследования. Уровень кортизола, а также адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) в крови в течение дня колеблется, по нему нельзя однозначно определить, как работают надпочечники. Но определение в суточной моче кортизола дает представление об их базовой  функции.
  • Малая дексаметазоновая проба выявляет даже неотчетливые проявления гормональных нарушений при синдроме Иценко-Кушинга. Проба проводится в течение одних суток. Вначале определяется уровень кортизола в крови пациента.  В 24 часа в этот же день проводится прием 1 мг дексаметазона. На следующее утро вновь определяется кортизол в крови. Нормальный показатель (положительная проба) — это снижение кортизола в 2 и более раз. Если этого не происходит (отрицательная проба), значит опухоль  вырабатывает кортизол самостоятельно, и этот процесс не контролируется организмом.
  • Важное значение в дифференциальной диагностике между синдромом и болезнью Иценко-Кушинга имеет большая дексаметазоновая проба. Она проводится по такой же схеме, что и малая, однако доза дексаметазона не 1 мг, а 8 мг. При наличии продуцирующей кортизол опухоли надпочечников проба будет отрицательной, а при болезни Иценко-Кушинга (аденома гипофиза) положительной — кортизол снизится в 2 и более раза.
  • Пациентам с аденомой надпочечников необходимо также исследовать в крови хромогранин А, кальцитонин, паратгормон, ионы крови, адрено-кортикотропный гормон,  альдостерон и ренин.
Читайте также:  Остеогенная саркома (остеосаркома): симптомы, диагностика, прогноз и лечение

Как лечить аденому надпочечников ?

Негормональную и доброкачественную аденому небольшого размера надо наблюдать не реже 1 раза в год. Врач контролирует размер опухоли по данным КТ без контрастного усиления, кортизол и некоторые другие показатели крови. Если динамики нет, то лечение не нужно. Этот вариант аденомы встречается наиболее часто.

Показания к удалению аденомы

  1. 1. Размер опухоли более 4 см.

  2. 2. Установленная гормональная активность опухоли.

Удаление опухоли надпочечников в настоящее время возможно щадящими и малотравматичными методами. Такой подход возможен только в специализированном учреждении, где подобные операции проводятся на потоке.

Современное представление о хирургии свидетельствует о том, что хирург мастерски  овладевает технологией проведения определенного вида операции в том случае, когда проводит не менее 100 операций в год данного профиля.

  Именно опыт обеспечивает высокое качество работы хирурга.

Еще несколько лет назад  открытый способ операции на надпочечниках был единственным методом оперативного лечения и является и сейчас  привычным для многих хирургов.

 При этом проводится большой разрез 20-30 см, пересекаются мышцы брюшной стенки, грудной стенки и диафрагмы.

Высокая травматичность, длительный период реабилитации, ряд осложнений характерны для такого доступа к надпочечнику. 

Позже появился лапароскопический метод операции на надпочечниках, являющийся малотравматичным.  Доступ  осуществляется через брюшную стенку через 2-3 прокола. При этом методе травмируется брюшина, что может приводить к развитию спаек в ней.

Кроме того, нагнетается углекислый газ, необходимый для создания пространства с целью  формирования доступа к надпочечнику через  брюшную полость.  Вследствие этого объем грудной полости  может уменьшаться за счет поднятия диафрагмы и снижать жизненную емкость легких, что тяжело переносится пациентами с сердечно-сосудистой и легочной патологией.

Лапароскопический метод  противопоказан тем, у кого были оперативные вмешательства в брюшной полости, и существует риск наличия спаек.

В нашей Клинике применяется третий из существующих доступов — поясничный. Следует отметить, что почки с надпочечниками расположены за брюшиной, поэтому подход к ним со стороны спины — более удобен и менее травматичен. Такой доступ называется ретроперитонеоскопический — забрюшинный.

 При этой операции  не задействована брюшина, практически отсутствует  риск повреждения органов в брюшной полости, человек  удобно лежит на животе, что исключает проблемы с позвоночным столбом после операции. Зачастую достаточно одного разреза около 2 см, оперируемая зона визуализируется на видеомониторе.

Пациенты хорошо переносят такую операцию и могут быть выписаны на 2 день после операции.

Функциональное подразделение нашей клиники — Северо-Западный эндокринологический центр по количеству операций на надпочечниках уже несколько лет занимает первое место в России. В год выполняется более 200 вмешательств, как правило,  поясничным доступом.  Пребывание в стационаре не превышает 3-4 суток.

Большинство оперативных вмешательств на надпочечниках жителям России  проводятся по федеральным квотам (бесплатно для пациента). Желающим и жителям других стран операции могут выполняться платно .

Для того, чтобы лечиться в Клинике, необходимо получить консультацию нашего хирурга — эндокринного отделения. При наличии направления из поликлиники по месту жительства консультация осуществляется бесплатно (по ОМС). Явиться на консультацию пациенту нужно со всеми имеющимися медицинскими обследованиями. 

В случае необходимости углубленного обследования врач на консультации может предложить пациенту госпитализацию на 2-4 дня для уточнения диагноза и определения показаний к оперативному лечению.

В таком случае обследование проводится в рамках ОМС (бесплатно для пациента).

Иногородние пациенты, имеющие вопросы, или для госпитализации могут отправить копию паспорта, полиса ОМС, СНИЛС, результаты обследования по адресу: mail@endoinfo.ru или 6762525@gosmed.ru

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector