Обезболивающие при онкологии: пластыри, препараты и другие виды обезболивания

Вследствие целого ряда факторов заболеваемость онкологией не только растет из года в год, но и имеет тенденцию к омоложению. Это значит, что если еще 20-30 лет назад рак впервые диагностировали в основном у пожилых людей, сейчас с этой проблемой обращаются и молодые пациенты.

Немаловажным фактором является то, что вследствие роста опухоли в жизненно важных органах и тканях, качество жизни пациентов очень сильно страдает — зачастую происходит инвалидизация или значительное ограничение функций организма, больной испытывает сильную боль и дискомфорт.

Таким образом, наряду с патогенетической терапией, онкологическим пациентам крайне важно назначить комплексное и продуманное симптоматическое лечение, в частности хорошие обезболивающие препараты.

Почему они так важны? Дело в том, что при многих видах рака (например при опухолях костей) боль имеет такую интенсивность, что ее невозможно терпеть и очень сложно купировать. Стоит отметить, что лечение рака костей в Израиле является одним из основных медицинских направлений, где наши врачи достигли высоких положительных результатов.

Классификация боли при онкологии

Преимущественно, боль возникает при 3 и 4 стадиях заболевания, однако могут быть и исключения.

Боль представляет собой реакцию нервной системы человека (а именно специфических рецепторов боли — ноцицептивных) на то или иное повреждение клеток — механическое, химическое либо температурное.

В большинстве случаев все эти повреждения появляются или из-за воспаления или как вторичные реакции.

Поэтому боль при онкологии в первую очередь делится на первичную и вторичную. А уже затем первичная боль бывает:

  • соматической, когда поражаются кожа, опроно-двигательный аппарат (кости, мышцы), нервная система;
  • и висцеральной, когда в патологический процесс вовлечены внутренние органы — кишечник, печень, легкие, сердце и так далее. Такой вид боли чаще купируется обезболивающими уколами при онкологии.

Вторичная боль возникает практически всегда на фоне очень длительного периода болевого синдрома. Исключение составляет поражение периферических нервных волокон и психические расстройства. Итак, вторичная боль бывает:

  • невропатической, при которой сигнал от ноцицептивных рецепторов поступает в мозг без явных на то механических причин. Например, источник повреждения тканей уже исчез либо не должен вызывать раздражения, а боль есть (фантомная боль). Такая ситуация возникает, когда сигнал по нервным волокнам шел так долго, что они перевозбудились и утратили способность проводить импульс в нормальном режиме.
  • психогенной, когда боль возникает под влиянием вторичной реакции коры головного мозга. В народе говорят, что боль “надумана”, однако ее надо отличать от симуляции. Ведь самовнушением часто можно развить довольно интенсивную реальную боль.

Кроме этого, боль делится на острую и хроническую, в зависимости от интенсивности, характера и продолжительности действия болевого синдрома.

Общие принципы обезболивания

Ведь после купирования болевого синдрома гораздо эффективнее становятся и основные методы лечения. Плюс психологически человек настраивается на позитивный лад, оптимистически смотрит в будущее и борется с опасной болезнью.

Вторым важным моментом обезболивания является постепенный переход от простых препаратов к более сложным и эффективным. Также обычно используют плавный переход от обезболивающих таблеток при раке к парентеральным препаратам (уколы, капельницы).

Этот подход связан с тем, что так можно нащупать оптимальное сочетание препаратов, которое подходит индивидуально данному больному — одновременно эффективно снимает боль и в то же время максимально безопасно и не вызывает побочных эффектов.

Казалось бы, можно сразу дать современный дорогостоящий обезболивающий препарат и сразу помочь пациенту. Однако, не следует забывать, что “сильный” препарат будет более дорогой по стоимости, тяжелее переноситься пациентом (побочные эффекты) и будет больше нагружать печень. Поэтому, если сразу назначить такой препарат — получится эффект “с пушки по воробьям”.

Кроме этого, следует помнить об эффекте привыкания. Организм адаптируется к действию лекарственного средства и со временем его эффективность уменьшается. Если же идти по пути постепенной смены обезболивающих для онкобольных, которые указывались выше, этого можно избежать.

На первом этапе больному назначают самые безопасные и широкопрофильные нестероидные противовоспалительные препараты для перорального приема (таблетки). В основном используются такие препараты, как диклофенак, парацетамол, нимесулид, анальгин и другие лекарства этого ряда. Опиоидные анальгетики не назначаются.

В случае падения их эффективности либо по медицинским показаниям (некоторые из них нельзя принимать долго из-за побочного эффекта на желудочно-кишечный тракт) назначаются обезболивающие при онкологии второй линии. К ним относятся — кетопрофен, кеторолак, кодеин, прегабалин, налбуфин и прочие сильнодействующие противовоспалительные анальгетики, а также слабые опиаты.

На последнем этапе назначают наркотические анальгетики — опиаты, в основном морфин и морфиноподобные обезболивающие.

Кроме трехступенчатой схемы ВОЗ в развитых странах применяют дополнительные методы терапии боли. Так, в Израиле внедрены эффективные альтернативные методы — лечение боли с помощью канабиса, вегетативные блокады, когда больному вводят сильнодействующий анальгетик прямо в место патологического процесса, спинальная и эпидуральная анестезия.

Также все чаще применяются методы местной анестезии. Например, используется обезболивающий пластырь при онкологии, который наклеивается над пораженным опухолью участком. В таких пластырях содержится противовоспалительное вещество, которое постепенно проникает под кожу и облегчает боль.

Обезболивающие препараты при онкологии

Переносятся антипиретики довольно хорошо, имеют совместимость с другими фармацевтическими препаратами. Однако стоит учитывать, что они негативно воздействуют на слизистую оболочку желудка, могут вызвать изжогу или обострение язвы. Однако, если требуются обезболивающие препараты при онкологии без рецепта — антипиретики окажутся полезны.

В случае возникновения боли на фоне приема антипиретиков, либо при других признаках их неэффективности, назначаются препараты второй линии — парентеральные анальгетики либо слабые опиаты. К наиболее известным относится — ампулы “Кетонал”, “Дексалгин”, “Кодеин”, “Налбуфин”.

Эти обезболивающие при раке уже немного тяжелее переносятся больными, нежели антипиретики, кроме того они метаболизируются в печени. Поэтому назначать их следует с осторожностью, учитывая параллельное лечение основного заболевания.

Из побочных эффектов — бессонница, астенические состояния, головокружения, слабость, нарушения стула в виде запора или диареи, кожный зуд.

Кроме этого назначаются гормональные противовоспалительные средства — преднизолон или гидрокортизон. Эти лекарства обычно не назначаются дольше, чем на неделю или 10 дней и используются строго по показаниям. Из побочных эффектов — тошнота, рвота, сухость слизистых оболочек, общий астенических синдром.

В случае психогенной или невропатической боли сильной интенсивности или в случае неэффективности большинства препаратов, назначают прегабалин, который блокирует болевую рецепцию на уровне спинного мозга. Препарат, несмотря на свою эффективность, довольно хорошо переносится и имеет немного побочных эффектов, однако он довольно дорогостоящ.

Золотое правило использования первых двух групп анальгетиков — если таблетированная форма помогает недостаточно, используются обезболивающие уколы при раке, так как почти все препараты имеют аналоги в виде растворов для инъекций.

Если у пациента тяжелые или запущенные формы рака легких, желудка, печени или поджелудочной железы, есть метастазы в костях или все вышеперечисленные препараты неэффективны — врач назначает наркотические анальгетики. Преимущественно используется морфин и его производные.

Реже используется фентанил или трамадол. Опиаты обычно используются лишь в крайних случаях, когда пациент уже не может терпеть боль и она не купируется всеми предыдущими группами лекарственных средств.

Они вызывают зависимость и имеют тяжелые побочные эффекты — нарушения сознания, впадение в беспамятство, бред, кахексия.

Таким образом, избавить пациент от боли и улучшить качество жизни — это задача номер один для любого грамотного онколога. Применяя новейшие методики, разработки, используя мировые протоколы лечения, можно значительно облегчить участь даже очень тяжелых пациентов.

Пластырь от рака: создан новый способ доставки лекарств через кожу

Новый метод приема лекарств разработали ученые из России и Австралии. Препараты предлагают вводить через поверхность кожи с помощью микроигл, размещенных на пластыре. Такая методика позволит обойти минусы таблеток и инъекций.

Исследователи уже работают над созданием пластыря-иммуномодулятора для онкобольных.

В дальнейшем в новую форму планируется перевести сильнодействующие обезболивающие, лекарства для больных с нарушениями памяти и противозачаточные средства.

Ученые Первого МГМУ им. И.М. Сеченова совместно с коллегами из австралийского университета Гриффитса разрабатывают инновационную трансдермальную методику доставки лекарственных средств в организм.

Потребность в ней возникла из-за того, что далеко не все активные вещества можно «упаковать» в таблетки, рассказал «Известиям» профессор кафедры естественных наук университета Гриффитса, ведущий научный сотрудник Института молекулярной медицины Сеченовского университета Юрий Анисимов.

— Доставка лекарств через кожу — безусловно перспективное направление.

При приеме привычных таблеток они проходят через желудочно-кишечный тракт, периферийные кровеносные сосуды и печень, прежде чем поступят в общую кровеносную систему, — подчеркнул Юрий Анисимов.

— Некоторые средства, например парацетамол, на 95% поглощаются метаболическими процессами. Этого можно избежать, доставляя препарат через кожу.

Проблема в том, что верхний роговой слой эпидермиса человека ответственен за то, чтобы в организм не попали токсины из внешней среды. Поэтому через него могут пройти только вещества с низким молекулярным весом. Чтобы обойти это ограничение, ученые и предлагают протыкать этот слой кожи миниатюрными иглами.

Принцип действия нового способа доставки таков: пластыри — патчи с микроиглами длиной в полмиллиметра — наклеиваются на кожу и вводят лекарство, запакованное в нанокапсулы (частица размером 10 мк).

Затем межклеточная жидкость постепенно выводит действующее вещество из подкожного слоя в кровоток. Оболочки нанокапсул раскрываются в течение заданного времени, что позволяет постепенно вводить препарат — к примеру, в течение недели.

Это выгодно отличает такой метод доставки от уколов: у пациентов нет болезненных ощущений, а сами инъекции не нужно делать несколько раз в день.

Группа ученых уже работает над созданием иммуномодулятора на основе интерферона в форме такого «умного пластыря». Препарат будет предназначен, в частности, для пациентов с онкологией и больных вирусными гепатитами.

— Обычно и онкобольным, и больным гепатитом требуется много дорогостоящих уколов. Наша технология позволит этого избежать, — сообщил «Известиям» руководитель отдела биомедицинской инженерии Института молекулярной медицины Сеченовского университета Андрей Звягин.

Новый способ доставки лекарств через кожу перспективен и при применении сильнодействующих обезболивающих и лекарств для больных с нарушениями памяти — пациенту не нужно напоминать пить таблетки, достаточно будет наклеить патч, который работает в течение долгого времени. Также планируется перевести в новую форму многие противозачаточные средства.

Новый способ доставки лекарств точно будет востребован, сообщил «Известиям» заведующий лабораторией «Биомедицинские наноматериалы» НИТУ «МИСиС» Максим Абакумов.

— Данная методика является перспективной для доставки противоопухолевых и противовирусных препаратов.

К безусловным достоинствам можно отнести снижение побочного накопления лекарственных препаратов в печени, а также сведение к минимуму дискомфорта пациентов, возникающего при множественных традиционных инъекциях, — пояснил Максим Абакумов.

— Но есть и минусы — ограниченная применимость для доставки высокомолекулярных гидрофильных препаратов, проникновение которых через кожу затруднено, и высокая стоимость подобных пластырей.

Новый способ доставки лекарств с помощью «умных пластырей» будет протестирован на человеческой коже, полученной в ходе косметических операций. Сейчас методика подходит к стадии доклинических испытаний на животных.

Фентанил и фентаниловый пластырь в паллиативной практике детского обезболивания — Про Паллиатив

Фентанил – препарат резерва, который назначается в случае непереносимых побочных эффектов морфина или трамадола.

Накожный «пластырь» с фентанилом – удобная форма для использования на дому, а также при сложностях с введением опиоидных препаратов другими путями.

Фентанил в виде различных лекарственных форм может использоваться при болевом синдроме у детей как с онкологической, так и с неонкологической патологией.

Общие сведения о фентаниле 

Фентанил – синтетический препарат, самый сильный опиоидный анальгетик среди препаратов, предназначенных для терапии персистирующей боли у детей (в 100 раз сильнее морфина). Подобно морфину является полным агонистом опиоидных рецепторов. Поэтому имеет сходные с морфином побочные эффекты, а при передозировке фентанила вводят антагонист опиоидов – налоксон.

Читайте также:  Как быстро избавиться от липомы без операции: народные средства в домашних условиях

Фентанил входит в Список II «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», хранится в специально оборудованных помещениях и используется при наличии лицензии на указанный вид деятельности.  

Лекарственные формы выпуска фентанила 

Фентанил зарегистрирован в России в двух формах: раствор для инъекций в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения и трансдермальная терапевтическая система – пластырь. Обе формы входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

К сожалению, в России отсутствуют таблетки для рассасывания с фентанилом (закончилось регистрационное удостоверение), а также формы для применения интраназально, за щеку, под язык. Они могли бы быть полезны для лечения быстро нарастающей сильной прорывной боли, так как мгновенно всасываются со слизистой носа или рта (мукозально) и купируют болевой синдром.

«Мукозальные» формы фентанила работают намного быстрее, чем другие пероральные опиоиды, могут использоваться на дому и заменяют необходимость парентерального введения при внезапных и прорывных болях, возникших в том числе на фоне регулярного приема опиоидов (морфина, трамадола, фентанила) короткого и пролонгированного действия.

Раствор фентанила в ампулах – это быстродействующая «короткая» форма препарата, которая в России разрешена к применению только в стационарных условиях. Детям от 0 до 18 лет нельзя вводить препарат внутримышечно или подкожно.

При разовой внутривенной инъекции эффект начинает развиваться через 1 минуту, но длится около часа-двух. Поэтому для удержания обезболивающего эффекта препарат вводят путем непрерывной внутривенной инфузии с помощью шприцевых насосов.

   

Фентанил как липофильный препарат хорошо всасывается в подкожно-жировую клетчатку, а потом поступает в кровь. Фентанил в форме трансдермальной терапевтической системы (ТТС с фентанилом) – это накожный пластырь пролонгированного действия.

Сывороточная концентрация фентанила достигает максимума примерно через 24 часа (от 18 часов до 66 часов) от момента наклеивания пластыря на кожу.

Поэтому пластырь не подходит на этапе подбора дозы, но идеален для поддержания обезболивающего эффекта, достигнутого на морфине или фентаниле короткого действия, так как переклеивать его требуется каждые 72 часа (у детей иногда каждые 48 часов из-за повышенного метаболизма фентанила).

В России ТТС с фентанилом зарегистрирована в дозировках 12,5 мкг/ч, 25мкг/ч, 50мкг/ч, 75мкг/ч и 100мкг/ч и может использоваться у детей с двух лет в стационаре и на дому.

Для использования в амбулаторных условиях и получения ТТС с фентанилом в аптеке выписывается рецептурный бланк формы № 148-1/у-88. «Фентаниловый пластырь» может быть куплен за полную стоимость или получен бесплатно.

Для получения бесплатно или со скидкой дополнительно выписываются рецептурные бланки формы № 148-1/у-04 (л) и формы № 148-1/у-06 (л).

Накожное введение препарата является удобным и безболезненным способом, но не подходит для оказания экстренной помощи.

Есть разные формы для накожного нанесения препаратов, диффундирующих в кровь: от мазей/гелей/паст (начали использоваться с 1955 года) до дисков и пластырей.

В настоящее время количество препаратов, используемых в виде пластырей, постоянно растет: нитроглицерин, скополамин, клонидин (клофелин), гранисетрон, никотин, лидокаин, бупренорфин, фентанил и другие.

Первые фентаниловые пластыри содержали резервуар с жидким веществом. В случае повреждения резервуара был высокий риск передозировки с угнетением дыхательного центра. При применении пластыря второго поколения – матричного пластыря – риск передозировки при его повреждении стал значительно меньше.

Сейчас назначают фентаниловые пластыри третьего поколения – мембранные. Фентанил в них содержится в виде микрокапель, что обеспечивает лучшее поступление в кожу. У пластыря гипоаллергенный адгезивный слой, который не вызывает раздражения кожных покровов.

При применении мембранных пластырей минимален риск передозировки, однако для безопасного использования нельзя разрезать пластырь – нужно сразу подобрать необходимую дозировку. Вариабельность дозировок ТТС с фентанилом – от 12,5мкг/ч до 100мкг/ч – дают возможность гибко дозировать препарат.

Побочные эффекты фентанила и применение адъювантов при нейропатической боли

Преимущества фентанила в том, что у него меньше риск побочных эффектов (тошнота, рвота, запоры и т.д.), чем у других опиоидных анальгетиков. Тем не менее, нужно быть готовым к тому, что при применении препарата они могут проявиться.

По обобщенным данным по безопасности, полученным в результате клинических испытаний, побочные эффекты при использовании ТТС с фентанилом встречаются более, чем у 10% детей.

Из них наиболее частыми побочными явлениями являются рвота (33,9%), тошнота (23,5%), головная боль (16,3 %), запор (13,5%), зуд (12,8%) и другие. По сравнению с морфином, фентаниловый пластырь оказывает минимальное влияние на психомоторные и когнитивные функции пациентов.

Возможные побочные эффекты уходят на второй план, если назначение препарата способно обезболить пациента и улучшить его качество жизни.

При их возникновении препарат не отменяется, а назначается симптоматическая терапия: при тошноте/рвоте – противорвотные (препарат выбора – галоперидол), для профилактики и лечения запоров – слабительные (препарат выбора – макрогол), и т.д.

При наличии нейропатического компонента боли в дополнение к фентанилу можно назначить системные препараты-адъюванты (например, карбамазепин, габапентин, прегабалин и/или амитриптилин), местно на локализованную область нейропатической боли – мазь с лидокаином.

Распространенные страхи и заблуждения 

«Какова максимальная доза фентанила?» – вопрос, который часто задают и врачи, и родители детей. Сильные опиоиды не имеют максимальной дозы.

Дозу увеличивают до тех пор, пока пациент не достигнет хорошего обезболивания.

Существует только максимальная стартовая (самая первая) доза – разовая и суточная, с которой начинают использование препарата и которую постепенно доводят до эффективной обезболивающей.

Очень многих медработников и родителей волнует вопрос, станет ли ребенок наркоманом от их применения.

Если препарат назначается по показаниям – для лечения сильного болевого синдрома – психическая зависимость не развивается.

Исследования показывают, что менее 1% пациентов, правильно применяющих для обезболивания сильные опиоидные препараты, становятся психически зависимыми от них; эти пациенты, как правило, имели наркоманию в анамнезе.

Физическая зависимость и толерантность начинают развиваться у всех пациентов через 7-14 дней от начала приема наркотических анальгетиков. Поэтому, если врач решает отменить прием опиата, отмена должна происходить по определенной схеме, постепенно.

Чем дольше принимался препарат – тем дольше должна идти его отмена. С алгоритмом отмены препарата вы можете ознакомиться в клинических рекомендациях.

Иногда родители очень боятся назначать своим детям обезболивающие препараты. Очень грустно, когда все боятся, включая врача, и нет человека, который мог бы вразумительно объяснить, почему применение опиоидного препарата так необходимо.

Если вы чувствуете, что не компетентны ответить на все вопросы, используйте ответы на часто задаваемые вопросы родителей, которые подробно даны в клинических рекомендациях.

Вы можете предложить ознакомиться с ними родителям, которые сопротивляются назначению препарата или хотят его отменить.

Хроническая боль у детей: лечение опиоидными препаратамиМедицинский директор фонда «Детский паллиатив» Элла Кумирова – о применении наркотических препаратов у детей

В моей практике были случаи, когда родители настаивали на отмене препарата после достижения полного обезболивания у ребенка – им казалось, что все хорошо и боль ушла навсегда.

Но, если у ребенка болевой синдром, отменять препарат нельзя, так как боль появится снова.

Разумеется, нужно быть готовым к подобным ситуациям, вы должны знать, как компетентно и уверенно объяснить, и развеять страхи и сомнения.

Клинические рекомендации по применению фентанила 

Всемирная организация здравоохранения в 2012 году предложила 2х-ступенчатый алгоритм обезболивания у детей.

Ненаркотические анальгетики назначают на первой ступени «лестницы обезболивания» при слабой боли (1-3 балла из 10 по шкале ВАШ или FLACC).

Сильные наркотические анальгетики, в том числе морфин и фентанил, назначают на второй ступени при умеренной (4-6 баллов из 10) и сильной боли (7 и более баллов из 10).

Важно

Фентанил не является препаратом первой линии обезболивания. В клинике всегда должен быть морфин короткого действия, с помощью которого подбирается обезболивающая доза. Как бы врачу ни хотелось сразу назначить фентаниловый пластырь из-за удобства его использования, делать это ни в коем случае нельзя.

Перед тем, как назначать фентаниловый пластырь, необходимо подобрать дозу с помощью морфина, рассчитать потом необходимую дозировку пластыря с фентанилом, а также понимать, как он работает – фентанил попадает в подкожную жировую клетчатку, а потом уже всасывается в кровь.

То есть требуется в среднем 24 часа, пока не разовьется обезболивающий эффект. Это значит, что при первом наклеивании пластыря ребенок не будет обезболен, если вы не продлите ему препарат, который он принимал ранее.

Этот же принцип стоит учитывать при отмене препарата – почти сутки фентанил содержится в подкожной клетчатке и всасывается в кровь.

Кроме того, если у ребенка возникла прорывная боль – недопустимо наклеивать дополнительный пластырь – нужно обязательно дать быстродействующий препарат короткого действия: при слабой боли (1-3 балла из 10 по шкале ВАШ или FLACC) – парацетамол, ибупрофен или кеторолак; при умеренной боли (4-6 баллов из 10) – трамадол или морфин; при сильной боли (более 7 баллов из 10) – морфин.

При назначении фентанила стоит учитывать противопоказания, такие как гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата, острое угнетение дыхания, обострение бронхиальной астмы, парез кишечника, одновременный прием или период до 14 суток с окончания приема ингибиторов моноаминоксидазы, повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких, кома, сутки до и после операции.

Также нужно с осторожностью назначать фентанил пациентам с брадикардией, бронхиальной астмой, артериальной гипотензией, шоком, обструктивными или воспалительными заболеваниями кишечника, заболеваниями желчных путей, судорожными расстройствами, гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом, нарушением сознания, острым панкреатитом, миастенией, нарушением функций печени, нарушением функции почек, интоксикационным психозом, а также при повышенной температуре тела.

Вводить препарат путем инъекции нужно медленно, в течение 3-5 минут, лучше – непрерывная инфузия. Быстрое введение может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания.

Назначение фентанила короткого (быстрого) действия.

Стартовая разовая доза:

  • трансмукозально за щеку или под язык детям в возрасте 2-18 лет и весом больше 10 кг – по 15 мкг/кг (увеличивать при необходимости до максимальной дозы 400 мкг);
  • интраназально детям в возрасте 2-18 лет – по 1-2 мкг/кг (максимальная стартовая разовая доза 50 мкг);
  • внутривенно (медленно за 3-5 минут) детям в возрасте до 1 года – по 1-2 мкгкг каждые 2-4 часа, детям в возрасте после 1 года – по 1-2 мкг/кг каждые 30-60 минут;
  • внутривенная длительная инфузия детям в возрасте до 1 года — начать со стартовой дозы струйно внутривенно 1-2 мкг/кг (за 3-5 минут), затем поставить титровать со скоростью 0,5-1 мкг/кг в час; детям в возрасте после 1 года – начать со стартовой дозы струйно 1-2 мкг/кг (за 3-5 минут), затем титровать со скоростью 1 мкг/кг в час. 

Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивающего эффекта.

Назначение ТТС с фентанилом

Дозировка фентанилового пластыря рассчитывается на основании эквианалгетической суточной дозы перорального морфина. Чтобы рассчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина через рот разделить на 3. Также существуют специальные таблицы перехода с определенной дозы морфина на ТТС с фентанилом. После наклеивания пластыря необходимо около 18-24 часов, чтобы достичь обезболивания.

После первого наклеивания пластыря в течение 12-18 часов продолжаются анальгетики (например, морфин короткого действия каждые 4 часа или морфин пролонгированного действия каждые 12 часов).

При повторном наклеивании этого делать не нужно, так как сутки работает депо фентанила в подкожной жировой клетчатке после отклеивания предыдущего пластыря.

Дозировка ТТС с фентанилом увеличивается постепенно каждые 72 часа до достижения обезболивающего эффекта. При прорывных болях дается препарат короткого действия.

При использовании фентанила родителям ребенка нужно рекомендовать вести дневник боли. Из дневника медицинский работник будет знать актуальную информацию о боли, помогающую быстро и качественно подобрать обезболивающую схему.

Читайте также:  Колоректальный рак: симптомы, лечение, стадии и диагностика

Например, если используется ТТС с фентанилом, в дневнике боли нужно обязательно отмечать дату и время переклеивания пластыря, боль в баллах по шкале оценки болевого синдрома, побочные эффекты, время дополнительного приема обезболивающих и их дозы.  

Список литературы:

  1. Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями. — М. : Практическая медицина, 2014. — 208.
  2. Оксфордский учебник по паллиативной помощи детям.
  3. Информационные материалы по вопросам медицинского применения наркотических средств, психотропных веществ и других препаратов, подлежащих предметно-количественному учету (с изменениями и дополнениями, внесенными в нормативные акты, на 14.01.2017 г.): Для руководителей и административного персонала медицинских и аптечных организаций, медицинских и фармацевтических работников, дистрибьюторских организаций: В 2 ч. — М.: ИД «АБВ-пресс», 2017.— 228 с. 
  4. Фентанил. Государственный реестр лекарственных средств дата.
  5. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год. Распоряжение правительства Российской Федерации от 23 октября 2017 г. № 2323-р. 
  6. Савва Н.Н. Алгоритмы оценки и лечения боли у детей. — М., 2015. 
  7. Лосенкова О.В. Трансдермальные терапевтические системы. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2008. – том 71, №6. – С.54-57.

Обезболивание в онкологии

Болевой синдром является одним из основных признаков онкозаболеваний, а на терминальной стадии симптомом, наиболее тревожащим пациентов.

Постоянные интенсивные боли становятся причиной истощения организма, психоэмоциональных расстройств (депрессивного состояния, суицидальных наклонностей), заметно снижающих эффективность проводимого лечения.

Полное устранение или ослабление болевых ощущений — это сложная система действий, включающая точную диагностику источника и механизмов боли, правильную оценку состояния онкобольного.

Боли разной интенсивности проявляются у трети пациентов, получающих лечение, и у большинства онкобольных при прогрессировании злокачественного процесса. Причинами боли выступают:

  • онкообразование (у 40-90% пациентов);
  • сопутствующее воспаление, вызывающее гладкомышечные спазмы (у 10-25% пациентов);
  • воспаления суставов, невралгии (у 5-14% пациентов);
  • боли в районе раны, возникающей после оперативного вмешательства (у 5-15% пациентов).

Возникающие при онкологических патологиях боли разделяют по следующим категориям:

  • происхождение (соматические, висцеральные и др.);
  • ощущения больного (колющие, жгучие, пульсирующие);
  • продолжительность (хроническая, острая);
  • интенсивность;
  • локализация (абдоминальные, кардиальные, люмбальные, мышечные и др.).

Многие пациенты не могут точно ответить на вопрос, по какой причине у них возникают боли, и откуда они исходят. Кроме того, не всякий специалист-онколог прошел подготовку по терапии болевого синдрома и знает, как правильно проводится обезболивание при онкологии.

Тем не менее, доказано, что с помощью индивидуального подхода и использования современных методов у большинства пациентов удается полностью устранить или, по крайней мере, заметно ослабить, боль.

Обязательное для этого условие — назначение врачом адекватного обезболивающего лечения и соблюдение самим пациентом правил приема обезболивающих средств.

Обезболивание у онкобольных достигается с помощью применения определенных лекарственных препаратов по разработанной ВОЗ трехступенчатой системе. Согласно этой методике, возрастающие по силе действия анальгетики назначаются в комплексе с адъювантной (послеоперационной) терапией в зависимости от степени интенсивности болевых ощущений.

При этом необходимо учитывать, что обезболивающая терапия начинается сразу же после возникновения даже незначительных болей, не дожидаясь момента развития хронической формы болевого синдрома.

Переключение на следующую ступень, с использованием более мощных обезболивающих, происходит только после того, как применяющиеся анальгезирующие средства стали неэффективны даже в высокой дозировке.

Трехступенчатая система включает такие препараты:

  • 1-я ступень — неопиоидные обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол);
  • 2-я ступень — слабые опиаты (трамадол, трамал, промедол, дионин) + НПВС или парацетамол, низкая доза сильного опиата + НПВС или парацетамол;
  • 3-я ступень — сильные опиоиды (морфин, омнопон, бупренорфин, фентанил) + НПВС или парацетамол.

Обезболивание онкологических больных проводится с соблюдением правил ВОЗ:

  • пероральный (через рот) прием — обезболивание по возможности проводится с применением неинвазивных форм лекарственных препаратов (таблетки, сиропы, ректальные свечи, пластыри);
  • соблюдение времени приема — обезболивающие средства принимаются по схеме, вне зависимости от интенсивности боли (даже при отсутствии в данный момент выраженного болевого синдрома), не дожидаясь появления нестерпимых болевых ощущений;
  • возрастающая мощность анальгетиков — обезболивающие препараты подбираются в соответствии с трехступенчатой системой ВОЗ, начиная с первой ступени при слабых болях и заканчивая третьей при сильных;
  • индивидуальный подход — подбор для каждого больного максимально эффективных обезболивающих препаратов с наименьшей выраженностью побочных действий зависит от оценки его состояния;
  • внимание к деталям — в каждом случае необходим постоянный мониторинг состояния пациента, оценка необходимости назначения адъювантной терапии.

Обезболивающие препараты следует принимать по назначенной врачом схеме, постоянно (даже при отсутствии в данный момент выраженного болевого синдрома), желательно в одно и то же время.

Различают три типа анальгезирующей терапии:

  • при слабой боли — препараты первой ступени (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, парацетамол) сочетаются с адъювантным и симптоматическим лечением (кортикостероиды, антигистамины, спазмолитики и др.);
  • при умеренной боли — в случае, если болевой синдром не снимается с помощью НВПС и парацетамола, назначаются слабые опиоидные обезболивающие (трамадол, кодеин) или низкие дозировки сильных опиоидов (морфин, омнопон и др.). Предпочтительно применение пероральных форм препаратов;
  • при сильной боли — при интенсивной боли, не устраняющейся с помощью слабых опиоидов в комплексе с НПВС или парацетамолом, применяются сильные опиоидные обезболивающие. Если сильные опиоиды уже применяются, повышается их дозировка.

В Онкоцентре «Добрый прогноз» применяется несколько видов обезболивающей терапии, в зависимости от стадии злокачественного процесса, общего состояния пациента, наличия у него сопутствующих нарушений.

Ранее в большинстве случаев для снятия болевого синдрома использовались инъекционные анальгетики. Сегодня инвазивные методы применяются в тех случаях, когда больной не в состоянии принимать препарат перорально.

Щадящим и высокоэффективным методом является эпидуральное обезболивание — устранение боли с помощью введения анальгетика в проходящее вдоль позвоночного столба эпидуральное пространство. В нашей клинике проводится постановка эпидурального катетера с туннелированием под кожей на долгое (6-12 месяцев) время.

Подобный метод обезболивания дает возможность надолго устранить болевой синдром, сводя до минимума применение других анальгезирующих средств, обладающих большим количеством побочных эффектов.

При распространении метастазов в кости с мягкотканными компонентами (в особенности при выявлении метастатических очагов в позвоночнике со сдавливанием спинного мозга) положительный эффект оказывает анальгетическая лучевая терапия.

Записаться на консультацию

Минздрав проверит, как обеспечивается выдача лекарств больным раком

Уход из жизни контр-адмирала Апанасенко — укор всем нам. Да разве ж дело в одном несчастном контр-адмирале? Не дай Бог кому-нибудь из нас или наших близких столкнуться с Системой, которой нет никакого дела до нашей боли. «РГ» пригласила на совет экспертов — представителей Минздрава РФ и ФСКН, медиков, фармацевтов и организации пациентов, чтобы понять: что мы творим.

Мужественный человек не смог перенести страшную боль, которая нередко сопровождает онкобольных. И это в то время, когда на вооружении медиков немало надежных препаратов, снимающих нечеловеческие муки, позволяющих самым тяжелым больным достойно уйти.

Хотя, как уверяют медицинские чиновники, все нормативные акты на сей счет изданы, с ними может каждый ознакомиться на официальных сайтах соответствующих ведомств. Почему же бесчеловечность продолжается? Уже в которой раз обсуждаем эту трагическую тему.

Именно трагическую, потому что боль, которая обрушивается на пациентов, может быть такой неимоверной силы, что вынести ее нет сил. Вот говорят: болевой шок. Вдумайтесь, человек теряет сознание от боли. 66-летний контр-адмирал Вячеслав Апанасенко был волевым, терпеливым. Но и он не выдержал.

Его попытка самоубийства стала известна: речь шла об известном человеке. Но в той же ситуации пребывают тысячи больных.

Ни в одной из развитых стран мира проблема обезболивания безнадежных больных и тяжелых хроников не стоит столь остро, как у нас. По данным Международного комитета по контролю над наркотиками, Россия занимает 38-е место из 42 по доступности наркотического обезболивания в Европе и 82-е место в мире. Это данные 2010 года, но и сегодня, четыре года спустя, ситуация принципиально не поменялась.

В своем докладе Международный комитет привел сравнительные данные: в России уровень использования наркотических лекарств составил 107 статистических условных суточных доз (СУСД) на миллион человек в сутки. Иными словами, Россия относится к группе стран с недостаточным уровнем обеспечения такими препаратами.

Если этот показатель меньше 100 СУСД, уровень потребления оценивается как крайне недостаточный. В США используют лекарственные наркотики в 39 раз больше (что дает повод некоторым экспертам говорить об избыточном их применении), чем у нас, в Германии — в 19 раз, Франции — почти в 7 раз.

И даже в соседней Белоруссии положение лучше нашего примерно в 1,5 раза.

Отношение к боли, страданиям пациента у нас и в западных странах очень разное. У нас пациент часто терпит до последнего: ему и в голову не приходит, что у современной медицины есть средства и способы если не вылечить его, то хотя бы избавить от страданий. Врачи тоже не всегда «заточены» на паллиативную помощь.

Мы в начале создания нормальной службы паллиативной помощи. При больницах только начинают открываться такие отделения, появляются хосписы. В Москве их восемь. Мало. Тяжелые пациенты ждут своей очереди.

А те, кто остается дома, рискуют остаться один на один с болью.

Поэтому медики, представители общественных пациентских организаций и наркоконтроль просто обязаны сесть за общий стол и договариваться о том, как изменить нынешнюю систему помощи безнадежным больным, сделать ее гуманной.

Пока же на извечный вопрос «кто виноват?» ответить трудно. Виновата система? Близко к истине, но расплывчато, неконкретно. С одной стороны, есть уже не безупречный, но все-таки закон.

Есть приказы, которые могут и должны улучшить положение. С другой — те, кто эти законы не соблюдает, не несут никакой ответственности, кроме моральной.

В то же время если врач, выписывая рецепт, допустит малейшую ошибку, он может оказаться под прицелом следователя.

Мы публикуем заметку нашего челябинского корреспондента. Она о том, как бьются пациенты, страдающие тяжелыми болезнями, за право получения жизненно необходимых препаратов. Эти препараты согласно всем имеющимся законам и циркулярам им положены.

Но жизнь показывает, увы, не впервые: законы — это одно, а реальность — совсем иное. В реальности положенное по закону можно получить лишь по решению суда. Впечатление такое, что написаны законы теми, кто не представляет масштабы боли.

Или чужая боль не болит.

Сможет ли «контрольный выстрел» вице-адмирала Вячеслава Апанасенко помочь разрубить этот узел? Что конкретно еще нужно сделать? Слово нашим экспертам.

Что нужно сделать

  • Упростить правила хранения и отпуска обезболивающих препаратов в аптеках и стационарах;
  • Увеличить сроки действия рецептов. У нас «розовый» специальный рецепт действителен в течение 5 дней. В Германии — 7 дней; в Польше — две недели, во Франции — 28 дней, в США — два месяца.
  • Смягчить правила «учета» пустых ампул. В Германии, например, родственники больного ведут журнал, в котором отмечают время укола и как он действовал, чтобы врач мог скорретировать дозировки и проконтролировать общий объем лекарства, принимаемого за сутки. Но пустые ампулы при этом сдавать не нужно.
  • Продумать, каким образом увеличить и облегчить применение обезболивающих пластырей — наиболее эффективного обезболивающего для многих больных, к тому же — удобного и простого в применении.
  • Более жесткая нормативная база, которая продолжает действовать в регионах, должна быть в самые короткие сроки «подтянута» до уровня более лояльной федеральной. В Москве, например, новый приказ начал действовать только с января этого года. В других регионах поправки даже не планируются.
  • Необходимо приложить усилия к образованию медицинских работников. Это касается и лечения боли, и грамотности в вопросах назначения и выписки наркотических препаратов
Читайте также:  Уротелиальная карцинома мочевого пузыря: виды, симптомы и прогноз

Совет экспертов

Анатолий Махсон, главный онколог департамента здравоохранения Москвы, главный врач московской онкологической больницы N 62, профессор

Чуть ли не достижением считается, что теперь законодательно право выписки обезболивающих дано даже участковому врачу. Но представьте на минуту — впереди праздничные дни. У пациента начались жуткие боли. Участковый врач не работает.

Как заполучить нужный рецепт? Ждать? Только тот, кто никогда не сталкивался с подобными мучениями людей, может подобное посоветовать. Все прикрыто борьбой с наркоманами. А на поверку это борьба с медицинскими наркотиками.

Что абсолютно не одно и то же.

Есть очень эффективный обезболивающий препарат — пластырь дюрогезик. Он трое суток обезболивает. Не применяем. Почему? Да потому, что каждую пластинку после снятия надо сдать: для учета наркотических средств. За «несдание» могут и подсудное дело возбудить.

И это при том что общеизвестно: медицинские наркотики, по определению, не могут применяться наркоманами. Наркоману для получения кайфа нужна большая доза в короткое время А пластырь в течение трех суток всасывается. Но некий «мудрец» заявил, что наркоманы могут извлекать из дюрогезика фентанил.

Вспоминаю один давний случай, который был у нас: наркоман со стажем вскрыл сейф, забрал ампулы с обезболивающими. Но даже не использовал их все: кайфа они ему не принесли. Не те препараты. Не те дозы. Но не выписываются пластыри ни в больницах, ни в поликлиниках, ни в хосписах. Нарушены все медицинские принципы.

На одном из совещаний по борьбе с наркоманией я спросил: скажите, пожалуйста, есть ли вообще случаи наркомании на медицинских наркотиках? Нет таких случаев.

Создается впечатление, что циркуляры пишут те, кто не видел, не знает мук тяжелых больных. Ведь если у человека хронический болевой синдром, ему обезболивающие уколы требуются через определенные часы: два, три, а случается, и четыре раза в сутки. Если боль возникла, ее надо немедленно снимать. Промедлили, пропустили время — снять боль куда сложнее.

Как это сочетается с тем, что должен прийти врач, осмотреть пациента, сделать назначения, передать их медсестре? Та должна прийти, прилюдно открыть шприц, набрать препарат и… Представляете, как это выглядит в действительности, а не в циркулярах. Человека с хроническим болевым синдромом — не обязательно это онкология — надо колоть обезболивающими, и все…

Абсурд доходит до того, что сложно готовить пациентов к хирургическим операциям. Медикаментозную подготовку к операции проводить нечем — все препараты такого строгого учета, так нормированы… Даже реланиум приравняли к наркотикам — занесли в «список N 3». Список самого строгого учета. Я назову нормативы обеспечения обезболивающими препаратами на 100 тысяч населения.

В Германии это 19 тысяч ампул. Во Франции — 9, в Греции — 4 тысячи. В России — вдумайтесь! — 107 ампул. Там счет на тысячи, у нас на штуки. Все чаще говорят о необходимости создания хосписов, прежде всего для уходящих онкологических больных. Задача хосписа подобрать схему лекарственного лечения и дать лекарство.

Думаю, если бы было нормальное обеспечение обезболивающими, то человек мог бы до последней минуты быть дома, достойно дожить, достойно уйти. Чего мы пока не даем.

Конкретная ситуация — конкретный выбор

Татьяна Клименко, профессор, помощник министра здравоохранения РФ

25 июня 2013 года Минздравом России был издан приказ N 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Этот документ можно прочитать и на сайте минздрава, и попросить его показать в любой аптеке.

Согласно этому приказу, наркотические анальгетики выписываются при наличии соответствующих показаний, которые устанавливаются врачом. Выписывать их могут участковые врачи, что существенно облегчает доступность таких лекарств для пациентов с болью.

То есть вся нормативная база, обеспечивающая доступность наркотических анальгетиков разработана, и разработана хорошо.

В сентябре 2013 года мы проверяли порядок выписки рецептов и доступность наркотических анальгетиков для пациентов с болью. Посетили несколько онкологических учреждений Москвы, городские поликлиники и несколько центральных районных больниц Московской области.

Смотрели, кем и как выписываются рецепты, как осуществляется контроль их выписки и т.д. Ни в одной из медицинских организаций, которые мы посетили, ни со стороны администрации, ни со стороны врачей, ни со стороны пациентов никаких претензий не было.

Кстати, когда поднимается вопрос о более широкой доступности для населения наркотических анальгетиков, приводят пример США. Там любой врач без ограничений может выписать своим пациентам наркотические анальгетики.

Они выписываются по любому поводу, даже при незначительной зубной боли, когда можно обойтись любым другим болеутоляющим средством, а еще лучше пойти к стоматологу. В результате такой ложной «гуманности» США — лидеры по злоупотреблению наркотическими анальгетиками.

Число людей, страдающих от зависимости к данным лекарственным средствам, в США не меньше, чем число больных наркоманией. Поэтому адекватный контроль за порядком выписывания врачами наркотических анальгетиков — необходимая мера.

Для аптек наркотики — обуза

Елена Неволина, исполнительный директор «Аптечной гильдии»

В больших городах получить наркотические обезболивающие препараты при наличии рецепта, как правило, несложно. В Москве, например, этим занимаются государственно-бюджетные учреждения. Поликлиники прикрепляют больных к определенной аптеке, дефицита таких лекарств нет.

В удаленных территориях, ситуация хуже. В регионах сворачивают сеть госаптек. Но если аптека — чисто коммерческое предприятие, не получающее бюджетной поддержки, то обеспечение больных наркотическими препаратами становится для нее тяжкой обузой.

Чтобы выполнить требования по охране помещений, где хранятся наркотики, аптеке необходимо вложить порядка 500 тысяч рублей. И хотя в ФСКН признают, что уже много лет краж наркотиков из аптек не регистрировалось, правила хранения только ужесточаются.

Только тревожных кнопок должно быть три: на рабочем месте за прилавком, в комнате хранения и переносная. К тому же охранять такие аптеки разрешено исключительно силами подразделений МВД. А они, пользуясь эксклюзивным правом, выставляют завышенные цены на свои услуги.

Так что региональные аптечные сети жалуются, что не справляются с такими финансовыми тратами. Им проще вообще отказаться от реализации наркотических препаратов. Тем более что за отсутствие лицензии и отказ работать с наркотиками их не наказывают.

А вот если лицензия есть, и во время проверки выяснится, что какой-нибудь пункт правил нарушен, тут уж аптеке точно непоздоровится. Так что физическая доступность таких препаратов в провинции — это действительно больная тема.

Насколько мне известно, сейчас готовится новый проект приказа минздрава, который разрешит аптекам выдавать наркотики родственникам больных по доверенности (в простой письменной форме). Сейчас это не разрешается, хотя понятно, что тяжелобольной человек не в состоянии ездить за лекарствами за много километров на нескольких видах транспорта.

Врачи боятся связываться

Екатерина Чистякова, директор фонда «Подари жизнь»

В России, по расчетам Центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. Герцена, в обезболивании наркотическими анальгетиками нуждаются 433 тыс. человек, из них 212 тысячам требуются сильные препараты: морфин и фентанил.

Согласно рекомендациям ВОЗ, люди должны получать эти препараты в неинъекционных формах, то есть без уколов, в виде таблеток и пластырей. Но даже до кризиса, в 2008 году, такое щадящее обезболивание получали только 26 358 больных (из них 15 891 человек в Москве). Это всего 13,2% от потребности.

В Алтайском крае, Кабардино-Балкарии, на Чукотке, в Якутии, Тыве, Хабаровском крае, ЕАО, Чувашии неинъекционные формы вообще не применялись. Отказ врачей от назначения сильных препаратов объясним. Во-первых, лечению хронического болевого синдрома учат мало, и у докторов просто недостаточно знаний и опыта для подбора схемы обезболивания.

Во-вторых, процедура выписывания и отчетности по использованию таких препаратов настолько сложна, а наказание за бюрократические нарушения может быть настолько суровым, что врачи просто боятся связываться.

Нельзя сказать, что не делается ничего, чтобы решить проблему. При минздраве была создана группа по изменению нормативной базы, куда впервые вошли и представители медицинского сообщества, и общественных пациентских организаций.

Прошлым летом минздрав выпустил новый приказ N 1175н, который облегчил бюрократические процедуры. В частности, он позволяет обойтись без многочисленных согласований при выписке рецептов.

Почему же, несмотря на приказ минздрава, родственникам больных по-прежнему приходится бегать и собирать подписи? Дело в том, что наряду с федеральными приказами в каждой области и республике действуют приказы региональные.

Многие из них все еще старые, бюрократические и сохраняют все те немыслимые барьеры, которые заставляют врачей плодить кипы бумаг, родственников бегать по кабинетам ради получения одного рецепта, а больных страдать.

Это только одна сторона вопроса. Есть и другие препятствия. В регионах ограниченное применение щадящих лекарственных форм: таблеток, пластырей в некоторых регионах связано с их более высокой стоимостью.

В отдаленных регионах ситуация осложняется тем, что у медучреждений и аптек отсутствуют лицензии, разрешающие работать с наркотиками.

Разработаны проекты постановлений правительства, которые предполагают разрешить увеличить норматив запасов наркотических препаратов для сельских аптек до трех месяцев; разрешить привлекать к охране аптек частные охранные предприятия; упростить правила перевозки таких лекарств.

Надо быстрее принимать эти документы, это могло бы стать частью решения проблем. Ну, и важнейшее направление — это образование медицинских работников в части лечения боли и ориентированности в правовых вопросах. Сегодня, к сожалению, не редки случаи, когда врач просто не знает, как правильно сделать назначение и выписать рецепт.

Кто ответит за рецепт

Виктор Иванов, директор Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков

Я выступаю за то, чтобы у нас применялись те же правила, что и в развитых странах. Не раз предлагал смягчить правила отпуска онкологическим больным обезболивающих препаратов, содержащих наркотические вещества. И люди бы получали необходимые средства обезболивания при тяжелом болевом синдроме.

Почему-то у нас бытует мнение, что нынешнее ужесточение отпуска наркосодержащих лекарств последовало якобы после решения руководства госнаркоконтроля. Но чиновники от медицины так «перегнули палку», что она сломалась.

Дошло до того, что из-за жестких требований, введенных Минздравом России к хранению наркосодержащих обезболивающих, врачи подмосковного Центра медицины катастроф не имели права хранить сильные анестетики.

И вынуждены были выезжать на тяжелые аварии с тремя ампулами феназепама.

В то же время фармацевты не могут продать онкобольным два обезболивающих пластыря в дозировке 75 миллиграммов вместо одного на 150 миллиграммов при отсутствии последнего.

Согласно же действующему законодательству, для хранения наркотических анестетиков учреждению необходимо иметь специальное помещение с сейфами и решетками на окнах, а при отпуске препарата для онкобольных нельзя менять дозировку, прописанную в рецепте.

Чтобы кардинально изменить трагическую ситуацию, надо смягчить требования, предъявляемые к хранению наркотических обезболивающих в небольших количествах.

При этом всю ответственность за жесткие требования, которые должны соблюдать аптеки и медучреждения при отпуске и хранении таких препаратов, возложить на минздрав.

Наша роль, роль ФСКН — контролировать соблюдение этих уже установленных правил. Тем более что медики — не самый большой поставщик наркотиков на «черный» рынок.

Подготовил Владимир Богданов

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector