Остеогенная саркома (остеосаркома): симптомы, диагностика, прогноз и лечение

Резюме. При неметастатичних формах пухлини безрецидивна виживаність складає близько 70%, завдяки впровадженню хіміотерапії в коплексну терапію хворих на остеосаркому.

Доведено, що сучасні режими поліхіміотерапії дозволяють отримати локальний ефект у 60–70%, а органозберігаючі хірургічні втручання з прогресивними реконструктивними методиками дозволяють зберегти повноцінну функціональність кінцівки.

Спектр і дози найбільш активних препаратів встановлені: метотрексат (12 г/м?), доксорубіцин (75–90 мг/м?), цисплатин (100–120 мг/м?), іфосфамід (9–12 г/м?) і етопозид (500 мг/м?), застосування яких показує 5-річну виживаність в межах 70–80%.

Встановлена повна залежність виживаності пацієнтів від ступеня лікувального патоморфоза. В разі локального або метастатичного рецидиву захворювання хворим проводиться 2-а лінія хіміотерапії, яка дозволяє збільшити загальну виживаність до 64,4%.

Резюме. Безрецидивная выживаемость больных остеосаркомой при неметастатических формах опухоли составляет около 70% благодаря внедрению в комплексное лечение химиотерапии.

Доказано, что современные режимы полихимиотерапии позволяют получить локальный эффект у 60–70% пациентов, а органосохраняющие хирургические вмешательства с прогрессивными реконструктивными методиками позволяют сохранить полноценную функциональность конечности.

Спектр и дозы наиболее активных препаратов определены: метотрексат (12 г/мл), доксорубицин (75–90 мг/мл), цисплатин (100–120 мг/мл), ифосфамид (9–12 г/мл) и этопозид (500 мг/мл), применение которых повышает 5-летнюю выживаемость до 70–80%.

Установлена полная зависимость выживаемости пациентов от степени лечебного патоморфоза. При локальном или метастатическом рецидиве заболевания проводится 2-я линия химиотерапии, которая позволяет увеличить общую выживаемость этих больных до 64%.

Остеогенная саркома (остеосаркома): симптомы, диагностика, прогноз и лечение

Остеосаркома — одна из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека, характеризуется быстрым течением и ранним метастазированием.

В структуре нозологических форм злокачественных новообразований кости остеосаркома занимает 1-е место как в Украине, так и в мире, составляя около 50% всех других типов сарком кости. В Украине заболеваемость на остеосаркому составляет 0,6 на 100 тыс.

, при этом смертность — около 0,35 на 100 тыс. населения [2]. В мире заболеваемость — 0,8 на 100 тыс., а смертность — 0,4 на 100 тыс. населения. Лидерами по заболеваемости и смертности в мире являются Аргентина и Бразилия, где показатели достигают 1,5–2 на 100 тыс.

населения.

У мужчин остеосаркому диагностируют чаще, чем у женщин (соотношение — 1,4 : 1) [1, 30]. Пик заболеваемости приходится на 2-е десятилетие жизни. Чаще всего остеосаркома поражает кости, формирующие коленный сустав (дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел большеберцовой кости) — 60% и возникает у высокорослых юношей в зоне максимального роста костей [5, 30, 33, 34].

В Международной гистологической классификации ВОЗ [45] выделяют 8 гистологических форм остеосаркомы, среди них:

  • классическая;
  • остеобластная;
  • хондробластная;
  • фибробластная;
  • телеангиоэктатическая;
  • мелкоклеточная;
  • низкодифференцированная центральная;
  • высокодифференцированная поверхностная;
  • вторичная;
  • периостальная;
  • паростальная.

Преобладание одного из тканевых вариантов во многих остеосаркомах привело к такой обширной субклассификации. Точный диагноз базируется на выявлении злокачественной стромы, вырабатывающей остеоидный матрикс. Располагающийся между плеоморфными клетками, содержащими гиперхромные ядра неправильной формы, нежный эозинофильный матрикс считается злокачественным остеоидом [33, 45].

В 1980 г. известный американский ученый W. Enneking [17] предложил и внедрил в практику хирургическое стадирование всех злокачественных опухолей кости, на основании которого сформирована современная TNM-классификация 7-го пересмотра [41]. Основным критерием для данной классификации стала степень дифференцировки опухоли, так называемая гистологическая степень злокачественности G [33, 36].

Современный подход к диагностике больных остеосаркомой должен иметь оптимизированный алгоритм, который в настоящее время разработан и внедрен в практику ведущих центров Европы и Америки [5, 16, 24, 34, 36]. Он включает:

  • первый этап — анализ жалоб пациента (боль, наличие опухолевого образования и т.п.);
  • второй этап — осмотр;
  • третий этап — обязательное проведение рентгенографии очага для определения специфических рентгенологических изменений первичного опухолевого или метастатического поражения кости.

При классической картине первичного поражения показано выполнение биопсии в условиях специализированного лечебного учреждения хирургом, что очень важно, так как при определении места биопсии учитывается вероятный операционный доступ, а зона биопсии должна включаться в поле удаления при операции. При подозрении на метастатическое поражение кости дальнейшие действия должны быть направлены на поиск первичной опухоли и выполнение ее биопсии (рентгенография, компьютерная томография (КТ) органов грудной, брюшной полости и малого таза, маммография, сцинтиграфия, онкомаркеры, ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы). При невозможности определения первичной опухоли проводят биопсию исследуемого первичного очага. После биопсии следует полный объем диагностических мероприятий, направленных на стадирование, поиск метастазов опухоли, которые не были выполнены ранее:

  • рентгенография;
  • КТ с обязательным внутривенным контрастированием и с возможной реконструкцией (что немаловажно при планировании реконструктивных оперативных вмешательств);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • остеосцинтиграфия (направлена на поиск костных и «скип»-метастазов);
  • ПЭТ-КТ (позволяет определять мелкие метастатические очаги);
  • трепан-биопсия (с целью гистологической верификации опухоли).

На основании рентгенологических данных проводится расчет объема опухоли. В последующем эти данные сопоставляют с размерами опухоли после химиотерапевтического лечения, на основании чего и оценивают клинический эффект химиотерапии [16, 23, 37].

До 70-х годов прошлого столетия хирургический метод был основным, при этом диагноз остеосаркомы практически всегда предполагал калечащую операцию вследствие чего 80% пациентов не переживали 2-летнего периода из-за последующего прогрессирования и отдаленных метастазов [14].

В настоящее время достигнут значительный успех в лечении больных остеосаркомой. При неметастатических формах опухоли безрецидивная выживаемость достигает 70% [44]. Проблему составляет та часть пациентов, опухоль которых не отвечает на химиотерапию [13, 29].

Установлена полная зависимость выживаемости пациентов от степени лечебного патоморфоза, которая оценивается по критериям Huvos [23, 37].

В первой половине 70-х годов прошлого столетия впервые была установлена эффективность лекарственной терапии. Использование цитостатиков в адъювантном режиме повысило безрецидивную выживаемость в группах исторического контроля с 7–20% до 40–65% [38].

На сегодня арсенал активных в отношении остеосаркомы противоопухолевых препаратов относительно невелик. Это метотрексат в высоких дозах, доксорубицин, производные платины (цисплатин, карбоплатин), ифосфамид и этопозид.

В середине 80-х годов прошлого столетия одними из первых в мире четырехкомпонентную схему предоперационной химиотерапии (доксорубицин + метотрексат + цисплатин + ифосфамид) применили в Германии [47, 48]. При таком лечении выраженного некроза опухоли удавалось достичь примерно у 70% больных [15, 46]. По данным G. Bacci и соавторов [6, 7, 9], в 1995 г.

после индукции этими четырьмя цитостатиками отмечено 87% выраженных, в том числе 54% полных гистологических ответов, при этом органосохранные операции выполнены у 94% больных.

В то же время 5-летняя выживаемость составила 71%, что кардинально отличалось от результатов применения двухкомпонентных протоколов, в которых 5-летняя выживаемость не превышала 24% [9, 10, 11].

В середине 1990-х годов был разработан еще более агрессивный протокол Т-20 (метотрексат в дозе 12–15 г/м?, доксорубицин — 75 мг/м?, цисплатин — 120 мг/м?, высокие дозы ифосфамида — 18 г/м?), который позволял получить полный некроз опухоли у 74% больных [32, 40].

Аналогичную схему разработала кооперированная итальяно-скандинавская группа. Результаты предварительного и итогового анализа оказались значительно ниже ожидаемых [14].

Это исследование также показало, что повышение дозы ифосфамида с 8 г/м? (протоколы IOR/OS IV-V) до 15 г/м? не усиливает локального ответа и не улучшает выживаемость больных.

В итальянском протоколе IOR/OS/II, за счет сочетания схемы 1-й линии метотрексат + доксорубицин + цисплатин с тремя курсами ифосфамид 10 г/м? + этопозид 360 мг/м?, удалось увеличить безрецидивную выживаемость с учетом ответа на 14%.

Анализ публикаций показывает, что химиотерапия достигла предела эффективности, а ее интенсификация не коррелирует с лучшей выживаемостью. Определены спектр и дозы наиболее активных препаратов. Это метотрексат (12 г/м?), доксорубицин (75–90 мг/м?), цисплатин (100–120 мг/м?), ифосфамид (9–12 г/м?) и этопозид (500 мг/м?).

Достижение выраженного лечебного патоморфоза, который ассоциируется с более надежным локальным контролем и лучшей выживаемостью, является показанием к продолжению медикаментозного лечения теми же цитостатиками [12, 24, 40].

Перспективные направления

Развитие таргетной терапии определяет перспективные направления лекарственного лечения остеосаркомы, среди которых — использование моноклональных антител, блокирующих рецепторы инсулинового фактора роста (IGF-1R), сигнальные пути (Wnt, Akt, Ras, Notch, езрин, mTOR, Fas) [3, 4, 27, 42, 48].

Экспериментальные и клинические исследования последних лет позволили установить значение инсулиноподобнобного фактора роста-1 (IGF-1) при остеосаркоме [4, 42, 27].

В настоящее время в Северной Америке и Европе завершаются исследования II фазы с антителами, блокирующими рецептор этого фактора роста (IGF-1R) [42].

Как было отмечено ранее, остеосаркома главным образом возникает во время подросткового скачка роста, когда отмечают максимальную концентрацию гормонов роста и IGF-1. Это стало поводом для изучения роли инсулиноподобного фактора роста в развитии остеосаркомы.

Американское исследование показало, что in vitro выживаемость опухолевых клеток зависит от поступления экзогенного IGF-I и что клетки остеосаркомы способны экспрессировать IGF-I-рецепторы. При использовании моноклональных антител возможна блокада рецепторов инсулиноподобного фактора роста [27].

Опыт применения ингибиторов тирозинкиназ не принес ожидаемых результатов. В режиме монотерапии иматиниба мезилат (Гливек) не показал высокой активности при остеосаркоме [4, 26, 48].

Ингибитор BCL-, ABL- и SRC-киназ дазатиниб изучается в США в протоколах II фазы у детей в возрасте старше 13 лет с распространенными саркомами.

В исследовании I фазы было установлено, что мультитаргетный ингибитор тирозинкиназ сорафениб (Нексавар) не показал клинической эффективности у больных остеосаркомой [48]. Большей эффективности ожидают от разработки и внедрения менее специфичных, так называемых мультикиназных ингибиторов.

Одним из перспективных направлений в современной терапии остеосаркомы является использование бисфосфонатов [21, 25, 28, 35]. Бисфосфонаты связываются с гидроксиапатитами костной ткани, проявляют прямой ингибирующий эффект на остеоскластическую резорбцию и регулируют функции остеобластов.

Не оказывая прямого противоопухолевого действия, бисфосфонаты индуцируют апоптоз костных клеток, ингибируют продукцию цитокинов и влияют на клеточный цикл. В настоящее время изучается эффективность комбинации бисфосфонатов с традиционными цитостатиками в неоадъювантных протоколах при остеосаркоме.

Исследования II фазы проводятся в Северной Америке, наш отдел также проводит рандомизированное исследование по применению бисфосфонатов в комплексном лечении остеогенной саркомы.

Еще одним направлением является изучение опухолевого ангиогенеза и путей воздействия на механизмы формирования патологических сосудов.

Заключение

Использование в лечении пациентов с остеогенной саркомой комбинированных методов — радикальных органосохраняющих операций и системной химиотерапии значительно повышает уровень выживаемости.

Современные режимы полихимиотерапии позволяют получить локальный эффект у 60–70% пациентов, а органосохраняющее хирургическое лечение с прогрессивными реконструктивными методиками позволяет сохранить полноценную функциональность конечности.

Установлены спектр и дозы наиболее активных препаратов. Это метотрексат (12 г/м), доксорубицин (75–90 мг/м), цисплатин (100–120 мг/м), ифосфамид (9–12 г/м) и этопозид (500 мг/м), применение которых позволяет достичь 70–80% 5-летней выживаемости. Установлена полная зависимость выживаемости пациентов от степени лечебного патоморфоза.

На сегодня перспективными направлениями для улучшения результатов лечения больных остеосаркомой считается использование моноклональных антител и ингибиторов ангиогенеза, изучение действия бисфосфонатов в комбинации с цитостатиками, макрофагальных активаторов.

На современном этапе прогресс в лечении остеосаркомы, наряду с поиском новых лекарств, связан и с совершенствованием неоадъювантного подхода.

Читайте также:  Конвекситальная менингиома: симптомы, опасность и лечение

Успех в этой области может быть связан с разработкой системы оценки риска, которая позволит определить неблагоприятные прогностические факторы при неоадъювантном лечении и даст возможность усилить предоперационную химиотерапию для улучшения лечебного патоморфоза.

Литература

  • 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. (2007) Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Т. 18, № 2: 10.
  • 2. Рак в Україні, 2008–2009. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби (2010) Бюлетень Національного канцер-реєстру України, № 11: 108.
  • 3. Мачак Г.Н. (2010) Современные возможности лекарственной терапии остеосаркомы/ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Практическая онкология. Т. 11, № 1: 31–36.
  • 4. Bond M., Bernstein M.L., Pappo A. et al. (2007) A phase II study of imatinib mesylate in children with refractory or relapsed solid tumors: A Children’s Oncology Group study. Pediatr. Blood Cancer., V. 29, № 1: 1–23.
  • 5. Bone Cancer (2010) In: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology / National Comprehensive Cancer Network, Ink. Version 2.
  • 6. Bacci G., Ferrari S., Longhi A. et al. (2003) Nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with pathologic fracture at presentation: local and systemic control by amputation or limb salvage after preoperative chemotherapy. Ortop Scand., V. 74, № 4: 449–454.
  • 7. Bacci G., Briccoli A., Rocca M., et al. (2003) Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities with metastases at presentation: recent experience at the Rizzoli Institute in 57 patients treated with cisplatin, doxorubicin and high dose of methotrexate and afosfamide. Ann. Oncol., V. 14: 1126–1134.
  • 8. Berger M., Grignani G., Ferran S. et al. (2009) Phase 2 trial of two courses of ciclophosphamide and etoposide for relapsed high-risk osteosarcoma patients. Cancer., V. 115: 2980–2987.
  • 9. Bacci G., Picci P., Ferrari S. et al. (1993) Primary chemotherapy and delayed surgery for nonmetastatic osteosarcoma of the extremities. Cancer., V. 72, № 3: 3227–3238.
  • 10. Bacci G., Picci P., Ferrari S. et al. (1995) Neoadjuvant chemotherapy for the treatment of osteosarcoma of the extremities:excellent response of the primary tumor to preoperative treatment with methotrexate, cisplatin, adriamycin, and ifosfamide.Preliminary results. Chir_Organi_Mov., V. 80, № 1: 1–10.
  • 11. Bacci G., Ferrari S., Bertoni F. et al. (2000) Long_term outcome for patients with nonmetastatic osteosarcoma of the extremity treated at the Istituto Ortopedico Rizzoli according to the Istituto Ortopedico Rizzoli / osteosarcoma _2 protocol: an updated report. J. Clin. Oncol., Dec.15, Vol. 18(24): 4016–4027.
  • 12. Bacci G., Ferrari S., Tienghi A. et al. (2001) A comparison of methods of loco_regional chemotherapy combined with systemic chemotherapy as neo_adjuvant treatment of osteosarcoma of the extremity. Eur. J. Surg. Oncol., V. 27, № 1: 98–104.
  • 13. Bielack S., Kempf, Bielack B., Delling G. et al. (2002) Prognostic factors in high_grade osteosarcoma of the extremities or trunk: an analysis of 1702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols. J. Clin. Oncol., V. 20, № 2: 776–790.
  • 14. Campanacci M., Cervellati G. (1975) Osteosarcoma: A review of 345 cases. Ital. J. Orthop. Traumatol.,V. 1, № 1: 5–22.
  • 15. Cortes E.P., Holand J.F., Wang J.J. (1972) Doxorubicin in disseminated osteosarcoma. JAMA, V. 221: 1132–1138.
  • 16. EURAMOS 1 (2007) Clinical trial protocol Version: 1.3. Deutsche Krebs studien register.
  • 17. Enneking W.F. (1980) The surgical staging of musculoskeletal staging of musculoskeletal sarcoma. JBJS, V. 62: 1027–1030.
  • 18. Ferrari S., Longhi A., Saeter G. et al. (2005) High_dose ifosfamide with high_dose methotrexate, doxorubicin, and cisplatin for the treatment of patients with non_metastatic osteosarcoma of the extremity: Results of a Rizzoli. J. Clin. Oncol.,V. 23, № 34: 8845–8852.

Остеосаркома (остеогенная саркома)

Кости содержат несколько типов клеток. Остеобласты ответственны за образование основы костей, а именно, соединительной ткани и неорганических веществ (минералов), которые обеспечивают прочность костей.

Остеокласты помогают регулировать уровень неорганических веществ в крови, влияя на отложение и удаление этих веществ из костей, что дает возможность костям сохранять необходимую форму. Костный мозг, имеющийся в некоторых костях, содержит жировые, а самое главное, гематопоэтические клетки, производящие различные клетки крови.

Различают плоские и длинные трубчатые кости. Плоские кости помогают защищать от повреждений головной мозг и органы грудной полости, живота и таза. Например, кости черепа и грудина относятся к плоским костям, а кости верхних и нижних конечностей — к длинным трубчатым костям.

Остеосаркома является наиболее часто встречающейся опухолью костей.

Как и другие злокачественные опухоли, остеосаркома может распространяться на близлежащие ткани (мышцы, сухожилия, жировую ткань), а также через кровоток в другие кости, легкие и другие внутренние органы. Это процесс носит название метастазирование.

Чаще всего остеосаркома возникает на концевых частях длинных трубчатых костей, особенно в области коленных суставов. 80% остеосарком у детей и подростков развивается именно в этих областях. Второй по частоте локализацией остеосарком является верхний отдел плечевой кости. Однако остеосаркома может возникнуть в любой кости, включая кости таза и челюсть.

Не все злокачественные опухоли костей являются остеосаркомами. Саркома Юинга является второй по частоте злокачественной опухолью у детей и подростков. Другие опухоли обычно выявляются у взрослых и очень редко у детей. К ним относятся хондросаркома, возникающая из хряща, и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

К доброкачественным опухолям костей относятся остеомы, хондромы, остеохондромы, эозинофильные гранулемы, фибромы, ксантомы, гигантоклеточные опухоли и лимфангиомы.

Подтипы остеосарком

  • Различают несколько подтипов остеосарком с различным прогнозом заболевания.
  • Выделяют остеосаркомы низкой, промежуточной и высокой степенью злокачественности.
  • Среди остеосарком высокой степени злокачественности обнаруживают остеобластические, хондробластические, фибробластические, смешанные, мелкоклеточные и телангиэктатические варианты.
  • Периостальный вариант относится к остеосаркомам промежуточной степени злокачественности, в параостальный и интрамедуллярный варианты — к остеосаркомам низкой степени злокачественности.
  • Степень злокачественности остеосарком определяет прогноз заболевания.
  • Так, после полного удаления остеосаркомы низкой степени злокачественности обычно не требуется химиотерапия и исход заболевания благоприятный.

При остеосаркомах высокой степени злокачественности необходимо применение как оперативного вмешательства, так и химиотерапии. Исход заболевания у больных с остеосаркомами промежуточной степени злокачественности непостоянен.

Большинство остеосарком у детей относится к опухолям высокой степени злокачественности.

Как часто встречается остеосаркома?

Ежегодно в среднем в мире регистрируется 2-3 случая заболевания на 1 млн. населения.

В США диагностируется около 900 новых случаев остеосарком в год. Опухоли несколько чаще встречаются у лиц мужского пола по сравнению с женским.

Наиболее часто заболевают подростки и молодые люди в возрасте от 10 до 23 лет, хотя остеосаркома может возникнуть в любом возрасте.

Факторы риска развития остеосаркомы

Возраст и рост. Наивысший риск возникновения остеосаркомы отмечается в период бурного роста ребенка, а именно, в подростковом возрасте. Дети, у которых выявлена опухоль, обычно выше своих сверстников. Это указывает на взаимосвязь между быстрым ростом костей и риском возникновения остеосаркомы.

Облучение костей. У людей, перенесших лучевую терапию по поводу другой опухоли, имеется повышенный риск развития постлучевой остеосаркомы. Перенесенное облучение в молодом возрасте, а также высокие дозы лучевой терапии (свыше 60 грей), повышают риск возникновения остеосаркомы.

Рентгеновские лучи, примененные с диагностической целью, практически не влияют на риск развития остеосаркомы.

Некоторые заболевания костей. У детей и подростков с некоторыми заболеваниями костей имеется повышенный риск возникновения остеосаркомы при достижении взрослого возраста.

Болезнь Педжета является доброкачественным, но предопухолевым заболеванием, при котором поражается одна или несколько костей. Обычно заболевание возникает в возрасте старше 50 лет. В 5-10% случаев при тяжелом течении болезни Педжета развиваются костные саркомы, причем, как правило, остеосаркомы.

Остеохондромы относятся к доброкачественным опухолям костей и хряща. При наличии множественных наследственных остеохондром риск развития остеосаркомы повышен. Чем больше у больного остеохондром, тем выше риск возникновения остеосаркомы.

Наследственные опухолевые синдромы. У детей с некоторыми наследственными опухолевыми синдромами имеется повышенный риск развития остеосаркомы.

У людей с синдромом Ли-Фраумени повышен риск возникновения рака молочной железы, надпочечника, опухолей головного мозга, остеосаркомы и других опухолей.

Ретинобластома относится к редким опухолям глаза у детей. В 40% случаев ретинобластомы являются наследственными. У детей с такими опухолями риск возникновения остеосаркомы повышен. В случае проведения лучевой терапии на область глаза повышается риск развития остеосаркомы костей черепа.

Возможно ли предотвратить возникновение остеосаркомы?

Отказ от некоторых привычек может привести к предотвращению многих видов злокачественных опухолей у взрослых.

Однако таким путем предотвратить возникновение злокачественных опухолей, включая остеосаркому, у детей в настоящее время нельзя.

Диагностика остеосаркомы

Необходимо помнить, что чем раньше установлен диагноз остеосаркомы, чем лучше прогноз (исход) заболевания.

Признаки и симптомы остеосаркомы

Боль в пораженной кости является наиболее частой жалобой больного. Поначалу боль не постоянна и обычно усиливается по ночам. В случае поражения нижней конечности физическая нагрузка приводит к усилению боли и появлению хромоты. Припухлость в области боли может появиться много недель спустя.

Хотя остеосаркома делает кость менее прочной, однако переломы встречаются редко. Телангиэктатические остеосаркомы являются редким вариантом опухоли, но в 30% случаев приводят к перелому кости.

В норме в молодом возрасте боль и припухлость являются частым явлением, поэтому во многих случаях диагноз остеосаркомы устанавливается поздно.

Методы диагностики

Рентгенография костей позволяет установить диагноз остеосаркомы, однако необходимо микроскопическое подтверждение с помощью биопсии опухоли.

Компьютерная томография (КТ) наряду с внутривенным контрастированием позволяет получить детальную структуру кости и определить объем поражения (близлежащих мышц, жировой ткани и пр.) и выбрать участок биопсии кости.

КТ также дает возможность обнаружить метастазы в легких.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) более детально изучаются мягкие ткани, опухоль и костный мозг. В ряде случаев удается обнаружить мелкие очаги остеосаркомы, что важно для планирования лечения. Это метод особенно ценен при обследовании головного и спинного мозга.

Читайте также:  Фотодинамическая терапия: метод лечения в онкологии, косметологии и гинекологии, побочные эффекты

Радионуклидное сканирование костей проводится с помощью технеция-99. В результате этого исследования можно выявить поражение других костей и легочной ткани.

Стадирование остеосаркомы

Под стадированием подразумевается определение степени распространения процесса

Принципиально остеосаркомы подразделяются на локализованные и метастатические.

При локализованной остеосаркоме поражена только кость и прилежащие ткани, включая мышцы, сухожилия и т.д.

В случае метастатической остеосаркомы имеется множественное поражение костей, легких (85%). Кроме того, возможно вовлечение головного мозга и других внутренних органов.

У больных с метастазами прогноз хуже, чем у пациентов с локализованным процессом. Однако в случае хирургического удаления метастазов и проведения химиотерапии прогноз улучшается.

Лечение остеосаркомы

За последние 30 лет достигнуты существенные успехи в лечении остеосаркомы. В 60-е годы единственным методом лечения была ампутация конечности.

В зависимости от стадии заболевания выживаемость больных в течение 2 лет колебалась от 5 до 20%.

С момента внедрения эффективной химиотерапии появилась возможность применять ее до и после операции, причем в ряде случаев удавалось избежать ампутации конечности.

В настоящее время 5-летняя выживаемость больных с локализованной остеосаркомой превышает 70%. Выживаемость больных с чувствительными к химиотерапии опухолями варьирует в пределах 80-90%.

После обследования больного и уточнения стадии остеосаркомы разрабатывается план лечения. Следует иметь в виду, что в связи с редкостью остеосарком лечение нужно проводить только в специализированных отделениях, имеющих достаточный опыт.

Хирургический метод лечения

У больных с локализованной, но неудалимой остеосаркомой после химиотерапии, прогноз заболевания обычно неблагоприятный. К этой категории относятся больные с остеосаркомами основания черепа, позвоночника и костей таза.

Хирургическое лечение может заключаться как в удалении опухоли и сохранении конечности, так и в ампутации конечности. Операцию с сохранением конечности удается выполнить в 50-80% случаев, хотя в ряде случаев позднее приходиться прибегать к ампутации.

Для некоторых больных ампутация является единственным видом возможной операции.

Это относится к больным с обширным распространением опухоли в окружающие ткани, прорастанием сосудов и нервов. После протезирования такие пациенты имеют возможность ходить уже через 3-6 месяцев после ампутации.

Хирургическое удаление метастазов применяется у больных с поражением легочной ткани. При этом учитываются количество, размер и расположение метастазов, а также эффективность химиотерапии.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапия относится к системным методам лечения.

Введенный в организм противоопухолевый препарат поступает в кровоток и достигает опухолевые клетки, разрушая их. В большинстве случаев больные остеосаркомой получают химиотерапию до или после операции.

При этом применяют следующие препараты: метотрексат в высоких дозах в сочетании с лейковорином, который нейтрализует препарат и предотвращает побочные эффекты, доксорубицин (адриамицин), цисплатин, карбоплатин, этопозид, ифосфамид, циклофосфамид.

Химиотерапия приводит к уничтожению опухолевых клеток.

Однако при этом повреждаются и нормальные клетки. Выраженность побочных эффектов зависит от типа препарата, дозы и длительности применения.

Из временных побочных эффектов следует отметить тошноту, рвоту, ухудшение или потерю аппетита, выпадение волос, образование язв во рту, нарушение менструального цикла, геморрагический цистит, нарушение функции почек, печени и сердца. Повреждение клеток костного мозга может сопровождаться присоединением инфекций и кровотечений.

В редких случаях химиотерапия повышает вероятность возникновения вторых опухолей, например, лейкоза, однако следует иметь в виду, что значение химиотерапии при остеосаркоме превышает риск вторых опухолей.

Лучевая терапия

Для лечения больных с остеосаркомой используют наружное облучение с применением лучей или частиц высоких энергий.

Однако этот вид терапии играет ограниченную роль при остеогенной саркоме. Он может быть эффективным у больных после неполного удаления опухоли. Кроме того, лучевая терапия применяется для борьбы с болью и у пациентов в случае рецидива (возврата) опухоли после операции.

Что происходит после окончания лечения?

После завершения лечения больной находится под наблюдением врачей и проходит периодическое обследование: рентгенографию и КТ грудной клетки, сканирование костей, эхокардиограмму, ЭКГ, аудиограмму.

В течение первого года больной посещает врача обычно каждые 2 месяца. Это позволяет своевременно выявлять побочные эффекты и осложнения и проводить соответствующее лечение, а также на ранних этапах диагностировать рецидив (возврат) опухоли.

Психологические аспекты при лечении остеосаркомы

Большинство случаев остеосарком возникает в подростковом возрасте — самом чувствительном периоде жизни человека.

Все это откладывает глубокий отпечаток на жизнь больного, в том числе на возможность посещать школу, заниматься спротом, работой и другой деятельностью. Особенно сложным периодом является первый год лечения.

Помощь членов семьи, друзей, медицинского персонала и психолога могут оказать положительное влияние на больного остеосаркомой.

Полезным может оказаться и беседы с больными, уже перенесшими лечения по поводу такого же заболевания.

Рак костей

Злокачественные опухоли костей делятся на два вида – первичные и вторичные. Первичная – именно опухоль костной ткани, вторичная – метастазы в костной ткани в случае, если есть уже первичная опухоль, например легкого или молочной железы.

Злокачественные новообразования именно из костной ткани обнаруживаются редко (на 100000 населения – от одного до пяти новых случаев). При выявлении на поздней стадии прогноз неблагоприятен.   Чаще всего среди первичных опухолей костей диагностируют саркому Юинга, хондросаркому и остеосаркому.

Саркома Юинга и остеосаркома возникают в результате разрастания ткани костей, при хондросаркоме происходит перерождение хрящевых клеток. Саркома Юинга – опухоль кости, которая наиболее часто встречается у детей.

При обнаружении метастазов в костях обязательно в каком-либо органе выявляют первичный источник. Метастазы в кости чаще всего дают предстательная железа, легкие, щитовидная железа, молочная железа. Эти злокачественные опухоли распространяют раковые клетки по сосудам, стимулируют костную ткань к разрушению или к возникновению новообразований.

Рак костей имеет различные локализации. 

Рак тазовой кости — новообразование, которое встречается довольно редко. При этом виде рака (рак костей таза) диагностируют  остеосаркомы (опухоль растет прямо из костной ткани) и хондросаркомы (опухоль растет из хрящевой ткани).

Иногда название рак тазобедренного сустава путают с таким названием, как рак тазобедренной кости (в теле человека нет такого элемента; бедренная и тазовая кости представляют тазобедренный сустав в месте своего соединения).

О диагностике и лечении читайте ниже.

Рак кости бедра — опухоль, представляющая собой остеогенную саркому. Рак шейки бедра характеризуется ранним метастазированием, агрессивным ростом. Саркому бедра диагностируют в любом возрасте, но чаще это заболевание встречается у молодых мужчин. О диагностике и лечении читайте ниже.

Рак кости колена — злокачественное поражение тканей кости коленного сустава.

Это редкое заболевание, которое возникает, в основном, как следствие распространения опухолевых клеток из другой части организма.

Сам коленный сустав крайне редко выступает очагом злокачественного процесса. Преимущественно этот рак кости колена диагностируют у мужчин старшего возраста. О диагностике и лечении читайте ниже.

Рак костей рук — заболевание, встречающееся у взрослых людей редко. Как правило, эта локализация рака развивается как метастазы опухолевых клеток других органов.

Чаще встречается рак кости рук у курящих. Кроме того, что рак костей рук разрушает костную ткань, он может и другие органы поражать метастазами. Требуется качественная диагностика и адекватное лечение.

О диагностике и лечении читайте ниже.

Рак костей черепа — это, как правило, разного вида саркомы. Их относят к группе первичных опухолей. Встречаются и злокачественные образования, которые в кости черепа переходят из других органов, например предстательной железы или матки.

Рак кости черепа может быть причиной сильной головной боли, которая возникает вследствие сдавливания мозга. Подтвердить или опровергнуть диагноз рак костей черепа можно только после полного обследования.  О диагностике и лечении читайте ниже.

Рак позвоночника — опухоль, характеризующаяся активным ростом злокачественных клеток. Рак позвоночника признаки проявляет явно, прогрессирует быстро. Пациент может испытывать тяжелые двигательные расстройства, боль. При раке позвоночника диагностика требует специальных методов исследований. Существуют различные локализации этого вида.

Рак поясничного отдела позвоночника — заболевание, при котором страдают и нижние конечности, и поясница, и органы малого таза. Кроме того, рак поясничного отдела позвоночника может привести к нарушению функции половых органов. Рак шейного отдела позвоночника очень опасен и требует незамедлительного лечения.

Рак шейных позвонков обычно протекает тяжело, т. к. практически во всех частях тела (которые расположены ниже опухоли) развиваются неврологические расстройства. Рак копчика или поражение копчика опухолью не встречается: речь может идти о новообразованиях позвоночного отделения, смежного с копчиком.

Боли возникают именно после поражения соседних тканей. О диагностике и лечении читайте ниже.

В LISOD при болезни рак костей диагностика, кроме осмотра, сбора анамнеза и стандартных исследований крови, предполагает:

  • клиническое обследование;
  • использование методов медицинской визуализации:
  •      —    компьютерная томография;      —    ультразвуковое исследование;      —    рентгенографический метод;
  •      —    радиоизотопный метод;
  • морфологическую диагностику с установлением типа опухоли;
  • иммуногистохимические и методы молекулярной биологии (исследования проводятся в референтных лабораториях Израиля и Германии).

Рентгенологическое обследование является первым и важным диагностическим тестом. Саркомы имеют характерную картину на рентгенограмме. При этом видны либо темные пятна в пораженных участках кости, либо светлые пятна в тех местах, где в результате опухоли образуются отложения кальция с формированием новых костей (склероз).

Более чувствительный метод – это компьютерная томография. Он позволяет выявить очень мелкие «горячие точки», не видимые на рентгенограмме. При заболевании рак позвоночника диагностика обязательно включает компьютерную томографию. При раке кости диагностика также проводится еще более информативным методом — ПЭТ-КТ.

Исследование назначают в ряде случаев:

  • для определения стадии высокодифференцированных сарком с недоказанной метастатической болезнью (саркома Юинга, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, остеосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, синовиальная саркома и миксоидная липосаркома);
  • для оценки ответа на лечение высокодифференцированных сарком;
  • для диагностики пациентов, которым предстоит удаление метастазов в печени или легких (с целью исключения экстараторакального и экстарпеченочного поражения).

Сканирование костей является более приемлемым для диагностики метастазов в костной ткани при наличии первичной опухоли в других органах или тканях.

Биопсия (1) необходима для постановки окончательного диагноза, когда имеется подозрение на саркому, а первичные опухоли в других органах не обнаружены. При вторичной опухоли костей, когда известно место образования первичной опухоли, биопсия, как правило,  не требуется. Обычно делают пункционную биопсию под местной анестезией.

Все дальнейшие обследования проводятся для того, чтобы определить распространение опухолевых клеток (в случае вторичной опухоли) или обнаружить первичное поражение. Такие исследования включают, как правило, КТ-сканирование грудной клетки (куда чаще всего метастазируют первичные опухолевые поражения других органов), ультразвуковое обследование печени.

Читайте также:  Трижды негативный рак молочной железы: прогноз жизни, стадии и лечение

При саркомах обычно производится хирургическое вмешательство. В прошлом это была обширная операция, в том числе ампутация пораженной конечности. В ЛІСОД во всех случаях есть возможность удалять только пораженную часть кости с заменой ее имплантатом из качественных материалов.

В тех случаях, когда имеется прорастание опухолевых клеток костей грудной клетки в один или два участка легких, эти части можно удалять хирургическим путем, если пациент достаточно компенсирован и способен перенести операцию.

При раке костей лечение хирургическое является основным методом и при вторичных опухолях костей (проводится резекция метастазов), особенно если они единичные (1-2) и изолированные, например легочные метастазы саркомы (особенно остео- или хондросаркомы).

При некоторых типах первичных опухолей костей в ЛІСОД проводят неоадъювантную терапию: это лечение выполняют как дополнение к хирургической операции, например радио- или химиотерапия. При раке кости лечение в некоторых случаях (когда операция невозможна) проводится с использованием только радио- или химиотерапии, например при остеогенных саркомах.

Химиотерапия проводится, как форма адъювантной терапии после хирургической операции в случае остеогенной саркомы и направлена на устранение мельчайших метастазов. Для дистанционной терапии мы применяем линейные ускорители Varian.

Индивидуальное планирование, наличие коллиматоров, позволяющих создавать поля облучения по форме опухоли, значительно снижает риск возникновения побочных явлений облучения. Неоадъювантная терапия чаще всего применяется с целью уменьшения размеров опухоли до такой степени, чтобы можно было провести щадящую операцию. При саркоме Юинга обычный подход предусматривает несколько циклов химиотерапии перед операцией для уменьшения размера опухоли и последующие хирургическую операцию или радиотерапию, либо и то, и другое.

Большинство опухолей костей, особенно вторичные, активируют находящиеся в них клетки (остеокласты), которые приводят к разрушению кости. Препараты, известные как бифосфонаты, обычно дают очень хороший эффект, снижая активность остеокластов и, таким образом, замедляя или ослабляя разрушение костей.

Злокачественные опухоли костей как первичные, так и вторичные, схожи в своих проявлениях. Для них характерна постоянная, глубокая и ноющая боль, независящая от физической нагрузки.

При саркоме Юинга боль усиливается по ночам; не наступает облегчения, даже если конечность фиксируется в определенном положении. Другие симптомы рака костей проявляются отечностью суставов или конечностей. Кости становятся хрупкими, особенно это выражено у детей.

Если злокачественная опухоль привела уже к хрупкости костей, то первым ее симптомом может быть перелом в результате даже легкого падения. В честности, рак позвоночника признаки проявляет такие, как трудности при ходьбе, слабость, боли в конечностях  и даже паралич.

Рак костей ног вызывает онемение конечности, человек начинает хромать. Рак костей ноги также проявляется неприятным покалыванием, деформацией костной ткани.

Может наблюдаться спутанность сознания и боль в животе, тошнота и рвота. Так происходит при попадании солей кальция из костей в кровь. В крови при этом повышается уровень кальция (гиперкальциемия).

В настоящее время изучаются причины появления сарком. Есть данные, что люди, страдающие болезнью Педжета (воспалительным хроническим заболеванием костей) имеют высокий риск (в зрелом возрасте или в старости) заболеть остеогенной саркомой.

Но этот недуг наблюдается у небольшого количества лиц. Также причиной заболевания могут стать травмы и микротравмы при больших нагрузках. Как уже говорилось выше, вторичные опухоли – это метастазирование первичных опухолей, которые находятся в других органах.

Вторичная опухоль иногда может быть именно признаком первичного рака, протекающего бессимптомно.

В разделе публикуются вопросы пациентов и ответы наших специалистов. Вопрос каждого человека касается конкретной проблемы, связанной с его заболеванием. Пациентам отвечают израильские клинические онкологи и главный врач ЛIСОД, д.м. н.

, профессор Алла Винницкая. Ответы специалистов основаны на знаниях принципов доказательной медицины и профессиональном опыте.

Ответы соответствуют исключительно предоставленным сведениям, имеют ознакомительный характер и не являются врачебной рекомендацией.

Основная цель раздела – дать информацию пациенту и его семье, чтобы вместе с лечащим врачом принять решение о виде лечения. Предложенная Вам тактика лечения может отличаться от принципов, изложенных в ответах наших специалистов. Не стесняйтесь задать лечащему врачу вопрос о причинах отличий.  Вы должны быть уверены, что получаете правильное лечение.

Остеосаркома – причины, симптомы, лечение и прогноз

Остеосаркома – вид онкологического заболевания, началом развития которого являются соединительные ткани. Это результат перерождения незрелых клеток костной ткани, что приводит к неконтролируемому процессу деления, инвазивному росту.

Первопричины прогрессирования заболевания

Причины развития остеосаркомы кости неизвестны. Проведя ряд исследований, были установлены факторы, которые могут быть причастны к развитию заболевания. Среди них выделяют:

  • химиотерапия, проводимая при развитии другого заболевания;
  • лучевая терапия – побочный эффект;
  • травмы трубчатых костей;
  • переломы (патологический фактор);
  • остеомиелит, перешедший в хроническую форму;
  • ослабленная иммунная система (наличие в организме большого количества бактериальных, инфекционных агентов).

Еще к причинам остеосаркомы нужно отнести генетическую предрасположенность, вред, связанный с профессиональной деятельностью, деформирующий остеит.

Виды

Выделяют несколько видов классификации остеосаркомы кости. Первой деление по гистологическому строению:

  • высокий уровень дифференцированности;
  • средний;
  • низкий;
  • морфологически не определяемые.

Также существует и другая классификация остеосаркомы кости, предложенная Всемирной организацией здравоохранения:

  • остеогенная саркома, относящаяся к обыкновенному типу;
  • остеобластический вид;
  • хондробластический тип;
  • саркома, относящаяся к фибробластному виду;
  • фиброзно-гистацитомообразная форма;
  • остеобластомнообразный тип;
  • эпителиодноклеточный вид;
  • телеангиоэктатическая остеосаркома.

Дополнить классификацию можно такими формами: остеосаркома, состоящая из больших клеток, из мелких клеток, центральная остеогенная, остеогенная саркома Юинга.

Частные виды остеосаркомы

К частным видам остеосаркомы относят:

  • телеангиэктатическую;
  • остеосаркому бедренной кости;
  • саркому костей таза.

Телеангиэктатическая остеосаркома кости относится к редкой форме заболевания (5% от общего числа). Выражение: кистоидная ткань заполняется кровью. В зоне риска пациенты возрастом до 20 лет мужского пола. Пораженное место будет горячим, припухлым, болеть.

Остеосаркома бедренной кости – редкое заболевание, параметры роста агрессивные.

В зоне вторичного поражения легочная ткань и печень, проявляется в виде болевых ощущений в области бедра (тупая боль), сопровождается повышением температуры тела до 38-39˚C и выше.

Для данного вида заболевания характерна усиливающаяся в ночное время боль, в потоке крови патологические клетки быстро распространяются.

Остеосаркома тазобедренного сустава возникает у пациентов в редких случаях, поражает тазовые кости бедра, берет начало с хрящевых и костных структур, под током крови патологические клетки проникают в отдаленные органы.

Развивается заболевание быстро, в зоне риска мужчины молодого возраста. Выражается болевыми ощущениями в области таза, ягодиц, повышенной температурой тела, кожа меняет цвет, приобретает синюшный или багровый оттенок.

Симптомы и признаки болезни

Остеосаркома кости проявляется внезапно в результате выше указанных заболеваний или как проявление генетически обусловленного процесса. Заболевание развивается быстро с проявлением вторичной симптоматики.

Основные симптомы остеосаркомы: на начальном этапе развития сложно определить конкретное место болевых ощущений. Особенно характерны болевые приступы в ночное время суток и при больших нагрузках на конечности. При проявлении симптоматики, остеосаркому путают с ревматическими миалгиями, отличие – отсутствие сбора жидкости в суставах.

Со временем симптомы остеосаркомы становятся ярко выраженными, опухоль будет расти, задевая окружающие ткани. Это приведет к усилению боли. К этой симптоматике со временем добавляется припухлость кости, возможны переломы, формирование ложных суставов.

Проявление остеосаркомы у детей

Остеосаркома у детей не проявляет себя на начальных стадиях, определить наличие заболевания можно на последних стадиях развития. В зоне риска подростки (мальчики чаще, чем девочки), это частый вид заболевания. Область поражения (в 80%) – бедренная кость со стороны колена или берцовая кость ближе к колену (остеосаркома большеберцовой кости).

К основным симптомам остеосаркомы у детей относят:

  • боль;
  • хромоту;
  • опухлость кости.

Во время остеосаркомы у детей ослабевает иммунная система, истощаются мышцы рук и ног. После осмотра подбирается курс лечения, для этого доктор может назначить МРТ, биопсию.

Диагностика остеосаркомы

Диагностика остеосаркомы в центре Москвы проводится врачами онкологического центра «София». Первый этап диагностики – общение с пациентом, изучение симптоматики, его жалоб, состояния. Доктору важно определить, есть ли генетическая предрасположенность, болели или болеют ли родственники онкологическими заболеваниями.

Второй этап – осмотр места поражения, пальпация. На этом этапе специалист может использовать различные инструменты, задействовать лабораторную диагностику.

В нашем онкоцентре используются такие методики диагностики:

  • рентгенография. Благодаря этой методике можно установить очаг поражения;
  • компьютерная томография. Специалисты онкологического центра «София» могут провести компьютерную томографию или назначить МРТ, благодаря которому удается определить очаг вторичного поражения;
  • пункционная трепанобиопсия. С помощью этой процедуры удается понять природу опухоли.

Также назначается сдача анализов, проводятся печеночные пробы и другие исследования.

Осложнения при несвоевременном лечении

Остеосаркома челюсти, ребер, плечевой кости, суставов протекает с такими осложнениями:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • постоянное чувство усталости;
  • запор;
  • рвота;
  • выпадение волос;
  • диарея.

При распространении рака на легкие возникают такие осложнения: болевые ощущения в области грудной клетки, хрипы в легких, кашель, переходящий в хроническую форму.

Когда следует обратиться к врачу

Остеосаркома нижней челюсти и другие типы заболевания (к примеру, остеосаркома плечевой кости) должны контролироваться врачом-онкологом. При проявлении первой симптоматики, изменении цвета кожи, сильных болях нужно обратиться к специалисту. В онкоцентре «София», расположенном в центре Москвы, в ЦАО, работают квалифицированнее доктора-онкологи.

Лечение

При диагностировании остеосаркомы важно правильно выбрать курс лечения. Лечение зависит от ряда факторов: возраста пациента, его состояния, развития заболевания, какое место поражено. В онкологическом центре «София» практикуют такие методы лечения остеосаркомы бедренной кости и других пораженных участков:

  • химиотерапия. Цель: уменьшение размеров патологического очага, снижение способности клеток к делению, распространению;
  • радиотерапия. Цель: уничтожение оставшихся клеток. Доктора делают все, чтобы подобные рецидивы не повторились;
  • хирургическое вмешательство. Цель: удалить вовлеченные в процесс ткани, органы. Крайняя мера, когда доктор предлагает ампутировать конечность, пораженную раком.

Прогноз лечения остеосаркомы

На прогноз остеосаркомы влияет возраст больного, область заболевания, стадия развития, дифференцировка клеток, профессионализм специалистов и назначенное лечение.

Прогноз остеосаркомы на жизнь: благодаря современной медицине и достижениям правильное лечение дает хорошие результаты. В 70-80% случаев удается полностью побороть заболевание, устранить очаги развития.

Как записаться к врачу-онкологу

В онкоцентре «София» вам помогут справиться с остеосаркомой плечевой кости, челюсти и других областей. Записаться на прием к врачу можно по телефону 8 (495) 775-73-60, а также можно заказать звонок, воспользоваться формой запроса. Специалисты клиники проводят различные хирургические операции, лечат различные заболевания.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector