Лучевая терапия при раке лёгких: последствия лечения, осложнения

Ишемическая болезнь сердца

Ишемия миокарда, реже  — инфаркт миокарда или аритмии, индуцированные ишемией, являются побочными эффектами ряда методов лечения онкозаболеваний.

В основе этих осложнений лежит целый спектр механизмов: от прямого индуцирования вазоспазма, эндотелиального повреждения и развития артериального тромбоза до долгосрочных изменений метаболизма липидов и, соответственно, преждевременного развития атеросклероза (таблица 1). Лучевая терапия на область средостения может усугублять поражение коронарных артерий, вызванное химиопрепаратами.

Таблица 1. Патофизиологические механизмы развития ИБС на фоне лечения онкозаболеваний.

Лучевая терапия при раке лёгких: последствия лечения, осложнения

Фторпиримидины

Фторпиримидины (такие как 5-фторурацил и его пероральная форма капецитабин) используются для лечения онкозаболеваний ЖКТ и некоторых других локализаций. Риск развития ишемии миокарда зависит от дозы, пути введения и схемы химиотерапии.

Боль в груди и изменения ЭКГ чаще возникают в покое в дни введения химиопрепарата.  Иногда проявления ишемии сохраняются после отмены препаратов. Проблема ишемии миокарда, индуцированной фторпиримидинами, может быть недооценена клинически.

Последние исследования показали, что у 5-6% пациентов, получавших 5-ФУ, при стресс-тестах выявлялась безболевая ишемия миокарда. Также применение 5-ФУ может приводить к развитию острого ИМ. Пациентам, получающим эти препараты, следует регулярно выполнять ЭКГ.

При выявлении признаков ишемии миокарда следует прерывать терапию.

Иммунная и таргетная химиотерапия

Препараты этих групп, воздействующие на сигнальные пути фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), увеличивают риск коронарного тромбоза.

Эти сигнальные пути важны для поддержания жизнеспособности клеток эндотелия, а ингибирование этих путей приводит к повреждению клеток эндотелия и их гибели. Риск тромбоза зависит от исходного заболевания и конкретного препарата.

Так, для моноклонального антитела к рецептору VEGF бевацизумаба, риск составляет менее 1% при адьювантной терапии рака молочной железы, а при лечении метастатических форм онкозаболеваний – 3,8%.

Лучевая терапия

Наддиафрагмальная (а при некоторых заболеваниях и поддиафрагмальная) лучевая терапия ассоциируется с высоким риском развития ИБС как за счет агрессивного течения атеросклероза, так и за счет других процессов, приводящих к разрывам бляшек и тромбозу коронарных артерий, а также, возможно, и за счет коронарного спазма.

Для атеросклероза, вызванного лучевой терапией, характерно устьевое поражение коронарных артерий. Чаще всего затрагиваются передняя нисходящая артерия (при облучении левой молочной железы) и ствол левой коронарной артерии (при лечении лимфомы Ходжкина).

Есть данные, что у женщин, которым проводилась лучевая терапия по поводу рака левой молочной железы, частота положительных стресс -тестов достоверно выше, чем у получавших лечение по поводу рака правой молочной железы.

Манифестация ИБС может быть быстрой (первое проявление болезни – ОКС или внезапная смерть), но чаще эффект бывает отсроченным.

Например, изменения после лечения лимфомы чаще манифестируют через 15-20 лет (причем, молодые пациенты более восприимчивы к такому воздействию).

Пациенты, выжившие после лечения лимфомы Ходжкина, характеризуются риском ИБС в 4-7 раз большим, чем вся популяция. Через 40 лет после лечения у 50% пациентов диагностируется ИБС.

Исходя из этих данных, оправдано проводить регулярное скрининговое обследование всех пациентов, которым проводилась лучевая терапия соответствующей локализации, начиная с момента 10-15 лет после лечения и далее пожизненно.

Дополнительными факторами риска возникновения или осложнений ИБС в результате лучевой терапии являются сопутствующий прием антрациклинов, молодой возраст, высокие дозы облучения (>30 Грей), отсутствие экранирования грудной клетки, классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и предсуществующая ИБС.

Внезапная сердечная смерть  — явление, описанное у пациентов, подвергавшихся облучению. Связано оно было с диффузной гиперплазией интимы всех коронарных артерий или с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА.

Для предотвращения поражения сердца должны быть использованы такие методы, как максимально возможное снижение дозы облучения, тангенциальные поля облучения, экранирование структур сердца.

В настоящее время существуют технологии, основанные на 3D планировании полей облучения с построением гистограмм доза-объем, а также различные симмуляционные программы.

С помощью результатов КТ или МРТ можно достаточно точно идентифицировать контуры опухоли, а специальные программы рассчитывают распределение облучения.

Особенности диагностики и лечения

Перед началом химиотерапии или лучевой терапии важно выявить ИБС или другие сердечно-сосудистые заболевания, поскольку их исходное наличие значительно повышает риск дальнейших осложнений лечения онкозаболеваний.

Часто на фоне химио- и лучевой терапии развивается тромбоцитопения, поэтому лечение симптомной ИБС и ОКС крайне затруднено.

Вообще, применение антитромботической терапии у получающих химио- или лучевую терапию часто противопоказано или очень ограничено.

Пациентам, которым выполняется ЧКВ, необходимо использовать двойную антитромбоцитарную терапию как можно меньше по времени  для минимизации риска кровотечений.

Клиника ИБС часто носит атипичный характер, зачастую развивается безболевая ишемия миокарда (за счет нейротоксических эффектов лучевой и химиотерапии).

В случае развития вазоспазма на фоне химиотерапии следует сменить используемый препарат. Если иных вариантов нет, продолжать терапию следует на фоне профилактического введения нитратов и/или антагонистов кальция под тщательным контролем.

В случае развития любых осложнений химио- и лучевой терапии со стороны сердечно-сосудистой системы пациенты подлежат длительному наблюдению кардиологом.

Тромбоэмболические осложнения фибрилляции предсердий

Для оптимизации антитромботической профилактики у пациентов с ФП обычно используют шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Однако обе эти шкалы не валидизировались у пациентов с онкозаболеваниями.

У пациентов с онкозаболеваниями повышен риск как тромбоэмболических осложнений, так и кровотечений. Поэтому принятие решения о назначении антитромботической терапии может быть достаточно сложным и отличаться от общей популяции.

Пациентам со значением CHA2DS2-VASc≥2 антикоагулянты могут быть назначены при числе тромбоцитов более 50 тыс/мкл (как правило, речь идет об АВК при условии хорошего контроля МНО – время пребывания в терапевтическом диапазоне МНО > 70%).

В случае формально низкого риска ТЭО в соответствии со значениями CHA2DS2-VASc антикоагулянты все равно могут быть назначены, принимая во внимание риск венозной тромбоэмболии.

НМГ назначают в качестве краткосрочного лечения, либо как альтернатива варфарину у пациентов с высоким риском кровотечений или метастатическим поражением.

Данные по НОАК пока относительно ограничены. Кроме того, в исследования этих препаратов не включались пациенты с уровнем тромбоцитов менее 100 тыс/мкл. Однако мета-анализ исследований НОАК показал, что эти препараты безопасны для пациентов с онкозаболеваниями.

Артериальные тромбозы

Артериальные тромбозы достаточно редки у пациентов с онкозаболеваниями (около 1%).

Чаще они развиваются у пациентов с метастазирующим раком поджелудочной железы, молочной железы, колоректальным раком или раком легких, а также у пациентов, получающих антрациклины, таксаны, химиопрепараты на основе платины, а также ингибиторы VEGF. Чаще всего речь идет о пациентах с неблагоприятным прогнозом. Протромботический статус может увеличивать риск ТЭО у пациентов с ФП.

  • У пациентов с раком молочных желез, получающих гормональную терапию, риск артериальных тромбозов выше у использующих ингибиторы ароматаз по сравнению с тамоксифеном (по- видимому, за счет несколько более благоприятного влияния тамоксифена на липидный профиль).
  • Особенности лечения артериальных тромбозов у онкологических пациентов плохо изучены.
  • В случае повторных эпизодов артериальных тромбозов следует исключить наличие антител к фосфолипидам.
  • ВТЭО

Венозный тромбоз и тромбоэмболия развиваются у 20% госпитализированных больных с раком (причем часто эти осложнения остаются не диагностированными).

Помимо собственного влияния онкозаболевания, риск ВТЭО может повышаться на фоне химиотерапии (в том числе, с учетом использования неудаляемых венозных катетеров).

Читайте также:  Миома матки при климаксе: симптомы и лечение

Антитромботическая профилактика должна проводиться минимум в течение 4 недель после оперативного лечения.

У амбулаторных пациентов с раком мочевого пузыря, толстой кишки, яичников, легких, желудка и поджелудочной железы, получающих химиотерапию, риск ВТЭО также повышен, но целесообразность медикаментозной профилактики у таких пациентов неясна.

Таблица 2. Факторы риска венозной тромбоэмболии у онкологических пациентов.

Лучевая терапия при раке лёгких: последствия лечения, осложнения

Химиотерапия в комбинации с ингибиторами VEGF повышает риск ВТЭО в 6 раз, повторных ВТЭО – в 2 раза.

Выявление тромботических эпизодов в первую очередь основывается на наличии соответствующих симптомов. Ни одна из стратегий скрининга тромботических осложнений себя не оправдала.

Часто при визуализации очага поражения находками являются бессимптомные тромбозы и даже ТЭЛА.

Оптимальная стратегия лечения в этом случае не ясна, однако с целью профилактики повторных эпизодов такие тромбозы лечат как обычные.

Для лечения подтвержденного острого эпизода ВТЭО у гемодинамически стабильных пациентов следует назначать НМГ на 3-6 месяцев (такая терапия эффективнее варфарина при сходной частоте кровотечений и смертности). Риск геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии ВТЭО у онкологических пациентов в 6 раз выше в сравнении с обычными пациентами с ВТЭО.

Онкозаболевания значительно повышают риск повторных ВТЭО, поэтому после окончания периода первоначального лечения антикоагулянтами следует оценить возможность назначения антикоагулянтной профилактической терапии (до того момента, когда рак будет считаться «вылеченным»).

Данные по НОАК у этой категории больных ограничены анализом в подгруппах в исследованиях, сравнивающих НОАК и варфарин (не было получено данных о различиях по частоте повторных ВТЭО и кровотечений). С НМГ НОАК не сравнивались. Разные НОАК могут отличаться между собой в связи с лекарственными взаимодействиями и разной чувствительностью к почечной и печеночной дисфункции.

Если повторное ВТЭО произошло на фоне антикоагулянтов, следует изменить терапию (перейти с АВК на НМГ, если пациент уже получает НМГ – увеличить дозу).

На настоящий момент нет четких доказательств целесообразности проведения тромболизиса в случае развития ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью у этой категории пациентов, что связано со значительно повышенным риском кровотечений.

Однако в ряде случаев (ориентируясь на ожидаемую продолжительность жизни) тромболизис может быть выполнен, принимая во внимание высокую смертность от такого типа ТЭЛА. Важно помнить о противопоказаниях к тромболизису у пациентов с опухолями ГМ и метастазами в ГМ.

Также может быть выполнена хирургическая эмболэктомия, однако смертность во время этого вмешательства достаточно высока, и кардиопульмональное шунтирование требует агрессивной антикоагуляции.

  1. Что касается профилактики ВТЭО у пациентов на химиотерапии, в настоящее время рекомендовано проводить медикаментозную профилактику (преимущественно, НМГ) амбулаторным пациентам с высоким риском ВТЭО (например, получающим анти-ангиогенные препараты по поводу множественной миеломы, либо химиотерапию по поводу местнораспространенного или метастатического рака поджелудочной железы или легких), но без высокого риска кровотечений.
  2. У пациентов с центральным венозным катетером показано использование гепарина или АВК (причем применение гепарина ассоциировано с большей частотой тромбоцитопении и бессимптомных тромбозов глубоких вен).
  3. Атеросклероз периферических артерий и инсульт

Тяжелое атеросклеротическое и неатеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей может развиться у пациентов (до 30%), получающих нилотиниб, понатиниб или ингибиторы тирозин-киназы BCR-ABL (например, для лечения миелоидного лейкоза).

Поражение может развиться даже в отсутствие факторов риска АПАНК, а в присутствии таких факторов риск поражения артерий нижних конечностей еще увеличивается.  Поражение может развиться как в первый месяц терапии, так и отсрочено, в том числе – годы спустя после лечения.

Ряд химиопрепаратов (например, L-аспарагиназа, цисплатин, метотрексат, 5-фторурацил и паклитаксел) может вызывать феномен Рейно.

Риск инсульта повышается (по меньшей мере, вдвое) после лучевой терапии на область средостения, шеи или головы. Происходит повреждение и тромбоз малых сосудов головного мозга.

В сосудах среднего и крупного калибра описаны три патофизиологических механизма, повышающих риск инсульта – окклюзия vasa vasorum с последующим медианекрозом и фиброзом, фиброз адвентиции, а также прогрессирование атеросклероза (чаще развивается более чес через 10 лет после лучевой терапии).

Похожие механизмы повреждения описаны для аорты и других периферических сосудов (включая подключичные и подвздошно-бедренные артерии, что приводит к ишемии конечностей).

Пациентам, которым проводилась лучевая терапия на область шеи или головы, а также лечение лимфомы, должно выполняться ультразвуковое исследование церебральных сосудов (особенно начиная с периода 5 лет после лучевой терапии).

Исследование должно повторяться каждые 5 лет (или чаще, если при первом исследовании были обнаружены отклонения).

Признаки постлучевых поражений других артерий выявляют при физикальном осмотре или по наличию соответствующих симптомов.

Послеоперационная лучевая терапия при немелкоклеточном раке легких

  • Вопрос обзора
  • Действительно ли пациенты с немелкоклеточным раком легких живут дольше, если после операции проходят лучевую терапию?
  • Актуальность

Немелкоклеточный рак легких является наиболее распространенным типом рака легких.

Если опухоль на ранней стадии, то есть она не слишком большая и не распространилась на другие части тела, врачи обычно удаляют ее хирургическим путем. Лучевая терапия (лечение с помощью рентгеновского излучения) иногда проводится после операции с целью уничтожения оставшихся раковых клеток.

В 1998 году мы провели систематический обзор и мета-анализ данных отдельных участников, рассмотрев клинические испытания, посвященные этому виду лечения — послеоперационной лучевой терапии (ПОЛТ).

В этом обзоре представлена информация, полученная от всех пациентов, которые принимали участие в подобных испытаниях.

В этих клинических испытаниях сравнивали данные о судьбе пациентов с немелкоклеточным раком легких, которые прошли после операции лучевую терапию, и тех пациентов, которые не прошли лучевую терапию после операции. Результаты были впервые опубликованы в журнале The Lancet в 1998 году.

С тех пор, как этот обзор был завершен, было проведено много клинических испытаний. Чтобы гарантировать, что имеющиеся доказательства отвечают самым последним требованиям, мы провели новый систематический обзор и мета-анализ данных отдельных участников.

Они включают все клинические испытания, как старые, так и новые.

Что касается обзора 1998 года, его целью было выяснить, действительно ли лучевая терапия после операции (1) помогает пациентам жить дольше, (2) исключает повторное появление раковой опухоли (рецидив) и (3) не дает раку распространиться на другие части тела (метастазы).

  1. Эти обновленные результаты были впервые опубликованы в Lung Cnacer в 2013 году.
  2. Характеристика исследований

Мы провели поиск соответствующих клинических испытаний по 8 июля 2016 года. В этих исследованиях были представлены имеющиеся данные клинических испытаний со всего мира — 11 клинических испытаний с участием 2343 пациентов. Клинические испытания были проведены в период с 1966 по 1998 год.

Основные результаты

Результаты показали, что меньше людей, которые прошли лечение ПОЛТ, жили два года после операции (53 из каждых 100 пациентов), по сравнению с теми, кто не прошел ПОЛТ после операции (58 из каждых 100 пациентов). Исследователи сообщили об отсутствии различий в эффектах ПОЛТ в зависимости от типов пациентов, включенных в клинические испытания.

  • Исследователи собирали информацию о качестве жизни во время клинических испытаний не регулярно, и не было вероятности, что какая-либо польза от ПОЛТ компенсировала бы наблюдаемый ущерб в отношении выживаемости.
  • Лучевая терапия, которую проводят после успешного удаления опухоли хирургическим путем, не является полезной для пациентов с немелкоклеточным раком легких и не должна применяться в качестве стандартного лечения; однако, продолжаются исследования, посвященные новым видам лучевой терапии для пациентов с высоким риском рецидива.
  • Качество доказательств
Читайте также:  Химиоэмболизация: как и где делают, цена

В этих систематических обзорах и мета-анализах используются данные отдельных участников, что считается золотым стандартом для этого типа обзора.

 Мы включили все подходящие клинические испытания, какие только возможно, независимо от того, на каком языке они были опубликованы, и были ли они опубликованы вообще.

Этот мета-анализ включил в себя 88% всех участников подходящих клинических испытаний.

Исследования были хорошо разработаны и проведены, и были непосредственно обращены к вопросу обзора, а эффекты были согласующимися во всех клинических испытаниях. Влияние каких-либо данных, не включенных в наши анализы, незначительно.

Лучевая терапия при раке легкого

catad_tema Рак легкого — статьи Комментарии Онкология

Опубликовано в сборнике Новое в терапии рака легкого (Москва, 2003) Михина З. П.

Рак легкого остается основной проблемой онкологии. По данным ВОЗ в 2001 году от рака легкого умерло 1002000 человек. Это число продолжает расти, особенно среди женщин.

Лучевая терапия, как и хирургия, является локорегионарным методом. В настоящее время уточнены ее пределы, стало возможным использование более агрессивных схем (ускоренное гиперфракционирование), новых технических методов (ЗД радиотерапия и внутриполостная брахиотерапия), а также современных радиационных программ в комбинации с хирургией или химиотерапией (XT).

Лучевая терапия при немелкоклеточном раке легкого.

Предоперационная лучевая терапия может увеличивать процент резектабельности у определенных пациентов, например, при раке в верхушке легкого (типа Панкоста).

Много исследований второй фазы и некоторые данные III фазы объединяют радиацию с химиотерапией в предоперационном периоде. При этом наблюдается более высокая частота полных ответов, но также и увеличение токсичности.

В настоящее время проводится большое количество исследований III фазы по изучению эффективности предоперационной химиолучевой терапии больных III стадии заболевания (1).

Послеоперационная лучевая терапия уменьшает частоту местных рецидивов, особенно при III стадии болезни, что показано исследованиями многих Центров по изучению рака легкого. Послеоперационная лучевая терапия должна планироваться в случае незавершенной резекции или наличии узлов в средостении, а также при нарушении капсулы узла.

В то же время не следует забывать, что положительный эффект послеоперационной лучевой терапии может нивелироваться отрицательным воздействием на нормальные ткани, которое возникает из-за большого объема облучения, высоких суммарных доз, особенностей кобальтового излучения.

Должна использоваться современная радиационная техника, которая уменьшает риск серьезных отдаленных последствий.

Это особенно важно, так как после операции наблюдается нарушение функции легкого и происходит длительное восстановление оставшегося легкого, особенно при наличии хронических изменений, связанных с курением (2, 3).

При раке легкого несколько прогностических факторов особенно значимы: связанные с опухолью (распространение опухоли, ее размер и вовлечение регионарных узлов), с самим больным (статус по Карновскому или по бальной системе ВОЗ, потеря в весе) и с характеристикой лучевого метода (доза, фракционирование и радиационная методика).

Лучевая терапия, применяемая до или после операции, а также в самостоятельном варианте в случае отказа от операции, основана на двух ключевых принципах: суммарная доза радиации и объем облучения. Они применимы к опухоли и нормальным тканям.

Дозы 70Гр требуются, чтобы контролировать опухоль с диаметром 3 см, но большинство опухолей легкого обычно имеет диаметр больше 3 см. Роль размера опухоли при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) хорошо иллюстрировалась отдельными наблюдениями.

В исследовании (4) представлено 149 пациентов с I стадией рака легкого, которым по медицинским показаниям проводилась только лучевая терапия.

Локальные рецидивы через 5 лет выявлены в 38 % случаев при опухолях меньше 3 см и в 68 % -при опухолях больше 5 см.

Использование более высоких доз облучения ограничивается толерантностью (переносимостью) нормальных тканей: остающееся легкое, сердце, спинной мозг, пищевод.

Имеется несколько подходов для улучшения местного контроля и уменьшения метастатической болезни: увеличение физической дозы (конформальная пространственная лучевая терапия — 3D-CRT, эндобронхиальное облучение -brachytherapy, интраоперационная лучевая терапия), увеличение биологической дозы (гиперфракционирование, радиосенсибилизация) или объединение лекарств и излучения.

Эндобронхиальная брахитерапия.

При данной методике в пораженный бронх во время бронхоскопии вводится зонд, через который, в специальном помещении, используя высокодозный источник иридия, осуществляется облучение перибронхиальной опухоли.

Метод может использоваться для обработки малых эндобронхиальных опухолей, особенно у пациентов с недостаточной функцией легкого, как локальный «буст» в дополнение к наружному облучению при больших опухолях, или с симптоматической целью для улучшения проходимости бронха.

В исследовании (5) авторы сочетали внешнее облучение в дозе 40Гр и эндобронхиальную брахитерапию в дозе 25Гр. При лечении 64 пациентов непосредственное излечение было достигнуто у 60 с 5-летней выживаемостью 72%. При маленьких опухолях легкого двухлетние результаты достигнуты у 29 из 34 (85,3%) пациентов (б), и у 44 из 73 (60,3%) больных (7).

Конформальная лучевая терапия (3D-CRT).

В основе лежит очень старая концепция, согласно которой с увеличением физической дозы будет уничтожаться большее количество клоногенных клеток. Однако это возможно, если увеличение дозы ограничено опухолью, при защите нормальных тканей (8).

Методика 3D-CRT выполняет эти критерии, и интерес к этой технике был возобновлен после развития и внедрения способов отображения, компьютерных средств и радиотерапевтического оборудования.

Разработанные системы планирования лучевой терапии позволяют получить трехмерное представление об объеме опухоли, который нужно обработать, и объеме нормальных тканей, которые будут сэкономлены, и дают возможность вычислить дозы облучения в каждом из этих объемов (9, 10).

Кроме того, для осуществления методики 3D-CRT необходимо использование линейных ускорителей, оборудованных коллиматором «мультилиф», делающих возможным изменение размеров и формы поля в течение сеансов облучения, с использованием фиксирующих устройств и проверкой точности укладок.

В исследованиях I — II фазы были показаны большие возможности этой технологии, при которой нормальные ткани, особенно легкие и сердце, были максимально исключены из зоны облучения. При этом на опухоль доза могла быть увеличена до 70, 90 и даже 100Гр, при сохранении доз в нормальных тканях в пределах принятых уровней переносимости (10).

Однако при планировании уменьшенного объема возникает проблема правильного распознавания первичного очага и пораженных лимфатических узлов средостения.

Выбор облучаемого объема проводится по данным спиральной КТ грудной клетки, которая, как правило, осуществляется без контрастирования сосудов, что затрудняет определение лимфатических узлов, особенно метастатических.

При наличии зон гиповентиляции, ателектазов, воспаления такие же трудности имеются и при определении границ первичной опухоли.

С первых шагов планирования лучевой терапии по принципу 3D-CRT необходимо иметь максимальную информацию о локо-регионарном процессе, привлекая для этого самые современные методы диагностики.

В зарубежных источниках (11) предлагается проводить исследования в следующем объеме: первичная клиническая оценка (физикальное обследование, общий и биохимический анализы крови, рентгеновское исследование грудной клетки в двух проекциях, КТ грудной клетки, бронхоскопия, исследование мокроты в течение трех дней) и специальные методы.

Читайте также:  Ксантелазма: причины, лечение, удаление, фото и симптомы

К ним относят исследование верхней части живота по данным КТ или УЗИ, головного мозга -по КТ или МРТ, скелета — методом сканирования и рентгеновского исследования при положительном сканировании.

Локо-регионарный процесс уточняется при медиастиноскопии, при позитронной эмиссионной томографии (PET) в случае выявления на КТ лимфатических узлов, подозрительных на метастатические (N2), или вовлечения соседних органов и сосудов (Т4).

Пункция плевральной жидкости с последующей торакоскопией, если плевральная цитология отрицательная, и биопсия иглой любого подозрительного на метастаз очага — завершают диагностический комплекс.

По мнению авторов статьи процедуры медиастиноскопии и передней медиастинотомии являются безопасными и надежными, что подтвердилось за 40 лет клинической практики. Верхние и нижние пре- и паратрахеальные, бифуркационные, суб- и парааортальные узлы могут быть доступными для исследования почти в каждом случае.

Только уточненные данные о локо-регионарном процессе можно использовать при объемном планировании, особенно при проведении этапов, где решается вопрос о суммарных дозах в области первичной опухоли и средостения, с максимальным исключением непораженных критических органов (сердце, спинной мозг, пищевод, легочная ткань, крупные сосуды).

Вопрос о суммарных дозах радиации на область средостения, в сомнительных случаях поражения лимфатических узлов, требует дальнейшего изучения.

Исследования (10) показали, что у больных с III стадией частота 2-летнего безрецидивного контроля со стороны первичной опухоли была только 40%, хотя дозы в указанном объеме достигали 70Гр, а в области узлов средостения, которое было облучено меньшими дозами, составила 92%.

Увеличение суммарной дозы, использующей стандартный радиационный режим (2Гр ежедневно, 5 раз в неделю), будет также увеличивать срок лечения.

Если репопуляция (восстановление числа опухолевых клеток за счет деления) — важная проблема при лучевой терапии, то это увеличение суммарного времени уменьшит эффективность дополнительной подведенной дозы.

Очень интересный подход — объединить 3D-CRT с гиперфракционным облучением, направленный на сохранение постоянного времени или даже уменьшение его длительности (12). Во второй фазе испытания показана возможность подведения к опухоли суммарно 80Гр за 5 недель лечения, выполняя облучение два раза в день по 1,6Гр за фракцию (13).

  • В настоящее время отдельные группы изучают возможность использовать даже более высокие дозы суммарной радиации и/или интегрировать 3D-CRT с химиотерапией.
  • Фракционирование.
  • Радиационные схемы учитывают два основных принципа: 1) различия в процессах репарации повреждений клеток в опухоли и нормальных тканях и 2) проблемы репопуляции опухоли.

Репарация влияет на отдаленные последствия, которые зависят от величины фракции. Использование отдельных малых фракций в день допускает увеличение суммарной дозы радиации без увеличения риска поздних повреждений (13).

Репопуляция опухоли будет вести к потере эффективности благодаря увеличению клоногенных клеток и это подразумевает, что срок лечения должен быть уменьшен.

Механизм репопуляции хорошо иллюстрируется отрицательным действием на выживаемость более длительных курсов облучения.

Исследования группы RTOG показали, что 2-летняя выживаемость снизилась с 33 % до 14 %, если сроки лечения были увеличены больше чем на 5 дней (14).

Лучшим является курс лучевой терапии по схеме CHART (непрерывная, гиперфракционированная, ускоренная радиационная терапия) (12).

При данной методике курс лечения осуществляется в течение 12 дней, по 1,5Гр три раза в день с минимальным интервалом между фракциями 6 часов, суммарной дозой 54Гр.

Рандомизированное исследование [12] включало 563 пациента, и сравнивались две схемы облучения: ускоренная с классической (60Гр за 6 недель). Выживаемость 2, 3, 4 и 5 лет были 21, 13, 8 и 7% после стандартного радиационного плана и 30, 18, 14 и 12% после схемы CHART.

Это отличие было более выражено для плоскоклеточного рака легкого, с 3- и 5-летней выживаемостью 21% и 15% для схемы CHART и 11% и 7% для обычной схемы. Различия были высоко достоверны, связаны с улучшением в области первичной опухоли, но также и с уменьшением отдаленных метастазов.

Острая токсичность была больше при схеме CHART: выраженная дисфагия отмечена в 49% случаев по сравнению с 19% после классической схемы. Через два года, 7% и 5% больных имели дисфагию, связанную с лучевой терапией при CHART и стандартной схеме, соответственно.

Не было отмечено различий между другими видами токсичности в двух группах. Исследование схемы CHART подтвердило важность учета радиобиологических параметров при планировании лечения.

Химиотерапия и излучение.

При объединении лекарств и излучения преследуются несколько целей. Химиопрепарат может использоваться как радиосенсибилизирующий агент, часто при очень низких дозах, которые не являются цитотоксическими, или при более высоких дозах, которые могут быть цитотоксическими. По времени проведения каждого вида лечения различают два подхода:

одновременный и последовательный. При одновременном подходе, когда оба метода используются в течение того же самого временного интервала, увеличивается эффективность и токсичность лечения. Напротив, последовательный подход позволяет использовать каждый метод в максимальных дозах и допустимой токсичности, что и делалось до недавних лет.

Последовательный подход.

Отдельные испытания ясно показали пользу использования цисплатин-базирующейся химиотерапии перед радиационным курсом с учетом выживания. Во Французском испытании, 2-летнее выживание повысилось от 14 до 21 % при последовательном подходе, особенно при более длительном прослеживании (15).

В ранних исследованиях это объяснялось так, что индукционная химиотерапия могла улучшать эффективность радиации благодаря ответу опухоли, что приводило к лучшей оксигенации остатка опухоли и/или меньшему количеству клоногенных клеток.

Однако, тщательный анализ, проведенный позднее, ясно показал, что выживаемость улучшилась благодаря уменьшению отдаленных метастазов, без какого-либо отличия в местном контроле опухоли.

Одновременный подход.

Эффект радиосенсибилизации был в основном оценен для цисплатина и карбоплатина. Классическое исследование Европейской Организации Исследования и Лечения Рака (EORTC) сравнило еженедельное введение 30 мг/м2 и ежедневное введение 6 мг/м2 цисплатина перед облучением с одной лучевой терапией.

Имелась лучшая 2-летняя выживаемость при ежедневном введении XT (26% против 13%) только благодаря лучшему локальному контролю (16).

Данное исследование показало, что улучшение местного процесса может приводить к лучшей выживаемости, и что метастатическая болезнь — не единственная проблема, стоящая перед онкологом.

Более активная химиотерапия с достижением цитотоксического эффекта, использовалась в исследованиях II и III фазы, на основе цисплатина. Два испытания сравнивали одновременный подход с последовательным подходом.

Оба показали лучшую выживаемость при одновременной химиолучевой терапии. Имелось также увеличение острой токсичности: гематологической и негематологической, включая выраженный эзофагит.

Предполагается, что эзофагит будет фактором, ограничивающим использование схемы ускоренного гиперфракционирования (17, 18).

Новые лекарства (таксаны, гемцитабин и винорельбин) — очень мощные радиосенсибилизирующие препараты. В таблице 1 представлены данные по химиолучевой терапии НМРЛ, с использованием новых лекарственных препаратов (19-25).

Анализ таблицы 1 показал, что исследования включали небольшое количество больных, при этом особое внимание уделялось отработке доз новых химиопрепаратов с учетом токсичности при одновременном использовании с лучевым методом. Предварительно выявлена большая эффективность при химиолучевом лечении.

Таблица 1 Современное химиолучевое лечение при НМРЛ

Автор, больные, стадии, PS* Препараты XT, дозы (mg/m2) ЛТ (Гр): d/N/D** или D Эффект# Токсичность Примечание
A. Forouzannia 22 IIIВ0-1
  1. Топотекан 0,2-0,5 ежедневно, за
  2. 30 мин. до ЛТ
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector