Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение

Меланома – разновидность рака кожи, которая формируется из-за мутационных изменений клеток, накапливающих пигмент меланин. Появляется на открытых участках кожи и изредка на слизистых.

Является одной из трех основных разновидностей рака эпидермиса, помимо базалиомы и плоскоклеточного рака. Встречается в 10% случаев. Считается агрессивным образованием и рано дает метастазы, поэтому имеет хорошие прогнозы по выживаемости только на первой стадии.

В среднем же большинство (89%) пациентов погибают в первые годы после постановки диагноза.

Факторы возникновения меланомы

Основной возраст больных 30 лет и старше. Рак чаще встречается в странах с теплым солнечным климатом, поскольку ультрафиолет является одной из главных причин формирования опухоли. Вероятность заболеть повышается, если кожа очень светлая и чувствительная. Среди людей негроидной расы меланома – очень редкое явление. В зоне риска находятся люди, которые:

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение

К опухоли есть генетическая предрасположенность. От родителей к детям могут передаваться нарушения в механизмах, которые отвечают за подавление роста злокачественных клеток.

В 70% случаев онкопроцесс начинается в районе невуса. Наиболее опасными в этом плане считаются:

  • Гигантские невусы, которые имеют диаметр больше двадцати сантиметров.
  • Синие родинки, образующиеся в процессе жизни и похожие на узел, расположенный под эпидермисом с синеватой окраской из-за скопления меланина в глубоких слоях.
  • Невусы Отта, расположенные в виде группы синих пятен в районе глаз и щек.
  • Сложные невусы, напоминающие бородавку коричневого цвета. Такое образование формируется одновременно из клеток эпидермиса и внутренних слоев кожи.

Началом озлокачествления часто являются травмы родинок. Может происходить перерождение в меланому и других кожных образований. Опухоль имеет две формы предрака:

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение

  • Меланоз Дюбрейля – старческие темные пятна на лице, шее или руках.
  • Лентикулярный меланоз – вариант проявления гиперчувствительности дермы к солнечным лучам, при котором образуются множественные темные пятна, которые постепенно воспаляются, огрубевают, отшелушиваются.

50% больных обращаются к врачам на третий год течения заболевания. Всему виной отсутствие болевого синдрома. До развития метастатических опухолей меланома может не привлекать к себе внимания.

Кроме этого, существуют различные скрытые формы, например беспигментная подногтевая меланома или опухоли, которые базируются на слизистых кишечника.

Они не сразу обнаруживаются и чаще диагностируются уже после обнаружения дочерних образований.

Метастазирование меланомы

Меланома распространяется как по лимфатической системе, так и по крови. При миграции онкоклеток по лимфе злокачественные единицы задерживаются в близлежащих узлах и это дает время для лечения.

Если же опухоль распространяется гематогенным путем, то начинает поражать практически любые органы в короткие сроки. Меланома быстро переходит к метастазированию по крови.

Это делает опухоль очень злокачественным образованием.

«Излюбленные» места этого рака кожи жизненно важные органы: легкие, печень, мозг.

  • Метастазы в мозге вызывают боли, головокружения, рвоту, судороги различные когнитивные нарушения. Провоцируют высокое давление.
  • Дочерние образования в коже встречаются в 15% случаев. Могут появляться вследствие миграции онкоклеток как лимфогенным, так и гематогенным путем. Эти образования вызывают боль, покраснение, отек.
  • В легкие клетки рака попадают через кровь. Там обычно формируется крупный одиночный узел. Симптоматика при этом скудная. На поздних стадиях развиваются одышка, боль, скопление жидкости в плевре.
  • Печень – частое место формирования дочернего образования. Оно вызывает желтуху, боли в боку, ощущение давления.

Наибольший вред организму причиняют именно вторичные опухоли. Материнское образование может быть незначительного размера, меньше сантиметра, а пациенты погибают от развившихся метастазов (90% случаев).

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от стадии процесса. При этом на любом этапе рекомендуется хирургическое удаление зараженных тканей.

Лечение меланомы на первой стадии

В этот период опухоль имеет поверхностное распространение и не затрагивает глубокие слои. Поэтому рак удаляется путем иссечения больных и части здоровых тканей, окружающих меланому.

Если образование находится на лице, то может применяться техника Мооса. В этом случае опухоль вырезается послойно и каждый из слоев изучают под микроскопом. Как только видоизмененные клетки перестают обнаруживаться, операцию завершают.

При проведении лечения на 1 стадии удается спасти 85% пациентов.

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение

Терапия второй стадии

Опухоль углубляется до 4 мм внутрь кожи. Поэтому при удалении захватывается и часть подкожной жировой клетчатки, чтобы исключить остаточные раковые клетки в толще тканей.

Дополнительно используется комбинация химиотерапии и иммунотерапии. Больной получает альфа-интерферон (Интерферон альфа 2а), а затем цитостатические препараты.

Такая терапия помогает снизить риск рецидива, который на второй стадии только при хирургическом лечении составляет 40-70%.

Лечение на третьей стадии меланомы

На этом этапе клетки меланомы могут обнаруживаться в лимфоузлах, начинается распространение опухоли в окружающие участки.

Все транзитные образования удаляются, также во время операции иссекают пораженную лимфоидную ткань. Если образование находится на пальцах, то может быть рекомендована ампутация.

После операции назначают комбинированное химиолучевое лечение. В некоторых случаях используют один из методов в сочетании с иммунотерапией.

Химиотерапия эффективна при небольших размерах образования. Выбирают различные схемы с включением:

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение

  • Дакарбазина.
  • Цисплатина.
  • Винбластина.
  • Карбоплатина.
  • Паклитаксела.
  • Фотемустина.

При отдаленных метастазах рекомендуется общая химиотерапия. Если же рак кожи затронул только окружающие участки на ноге или руке, то может быть применен регионарный вариант.

Наиболее эффективной считается таргетная химиотерапия, но показана она не всем пациентам. Для включения онкобольного в программу лечения, необходимо, чтобы присутствовала определенная мутация генов (BRAF V600, KIT).

Для выяснения ее наличия проводят предварительные молекулярно-генетические исследования. После введения таргетных препаратов в 60-90% случаев удается добиться существенного уменьшения или полного исчезновения опухоли.

Наиболее часто назначаются:

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение

  • Вемурафиниб.
  • Дабрафениб.
  • Иматениб.
  • Траметиниб.

Лечение меланомы четвертой стадии

На заключительном этапе развития образования развиваются дочерние метастазы в различных органах. Лечение во многом паллиативное. Само образование и все крупные метастазы, доставляющие дискомфорт и боль, удаляют. Назначается облучение, химиопрепараты или таргетная терапия.

Если иссечь вторичные опухоли невозможно, то применяют безоперационные варианты лечения. Для метастазов в мозге чаще всего используют кибер-нож. Множественные метастазы в печени могут убрать радиочастотной абляцией.

В большинстве случаев терапия помогает существенно замедлить развитие рака, но полностью излечиться удается только 5% пациентов.

Примечание!

Информация, размещенная в этом материале, предоставляется в ознакомительных целях. Установление показаний к лечению и назначение противоопухолевых препаратов может делать исключительно лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Центр персонализированной фармации «Хемотека»

Меланома: лечение, диагностика, особенности

Лечение меланомы – важный раздел современной онкологии. Высокая агрессивность заболевания, раннее и активное метастазирование усложняют своевременное начало лечения.

Между тем, на ранних стадиях лечение меланомы эффективно в 99% случаев.

О том, как не пропустить начало злокачественного процесса на коже и какие методы современная медицина предлагает для лечения меланомы и ее метастазов, расскажет материал на сайте Онкологической клиники МИБС.

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение

Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из пигментных клеток кожи — меланоцитов. Это наиболее опасный из раков кожи: агрессивный, активно метастазирующий, как по времени начала распространения (новообразование уже 2-5 мм в диаметре может говорить о метастатической меланоме), так и по количеству метастазов.

Следует уточнить — в данном материале рассматривается только лечение меланомы кожи. Более редкие увеальная меланома (меланома хориоидеи, меланома сосудистой оболочки глаза) и меланома слизистых оболочек должны рассматриваться отдельно ввиду специфики скрининга, диагностики, лечения и прогноза.

Начать лечение меланомы следует как можно быстрее. Хотя этот вид опухолей составляет всего около 1% от всех случаев рака кожи, в которых лидируют базалиома (базально-клеточный рак кожи, базально-клеточная карцинома) и плоскоклеточный рак кожи. Но именно на долю меланомы приходится большая часть смертельных случаев.

Несколько цифр, иллюстрирующих важность своевременного обращения к врачу, а не траты драгоценного времени на безрезультатное лечение меланомы народными средствами: пятилетняя выживаемость пациентов (согласно исследованиям) составляет 99% на ранних стадиях, 63% если меланома метастазировала в ближайшие лимфоузлы (вторая-третья стадии меланомы) и лишь 20%, если метастазы меланомы обнаружены в других органах (меланома четвертой стадии). При этом метастазировать может новообразование размером буквально в несколько миллиметров!

Лучшее лечение меланомы — профилактика заболевания

Основным фактором развития меланомы является систематическое повреждение кожных покровов, вызываемых воздействием солнечных лучей. При этом, вопреки сложившемуся мнению, меланома чаще возникает в виде новых образований на коже, чем происходит перерождение существующих родинок.

Важное значение для раннего выявления и, соответственно, успешного лечения меланомы, является самообследование. Любое подозрительное новообразование кожи, даже не причиняющее беспокойства, должно стать причиной визита к врачу.

Но наиболее эффективным средством профилактики меланомы является ограничение пребывания на солнце, защита кожи специальными средствами и полный отказ от искусственного загара в соляриях.

Солнце — причина более 80% всех случаев меланомы. Вероятность диагноза удваивается для тех, у кого есть пять и более солнечных ожогов

Диагностика меланомы

Итак, Вы заметили подозрительное новообразование на коже и запланировали визит к врачу, скорее всего, к дерматологу. Чего следует ожидать?

Новые опухоли кожи при меланоме встречаются в 3,5-4 раза чаще, чем перерождение существующих родинок

Визуальное обследование

Основные риски, как ни странно, несет видимая простота визуальной диагностики меланомы. Но без специального оборудования тяжело в полной мере оценить распространенность новообразования в слоях кожи.

Таким образом наличие у врача выбранной Вами клиники специального оптического прибора — цифрового дерматоскопа (с помощью которого врач без разрезов может, в буквальном смысле, заглянуть вглубь кожного покрова и сделать цифровой снимок для последующей консультации или наблюдения в динамике), дает гораздо большие шансы на правильный диагноз, чем простой визуальный осмотр.

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение Дерматолог при подозрении на меланому пользуется обычной лупой? Есть смысл выбрать клинику посовременнее…

Биопсия при меланоме

При наличии подозрений на злокачественный характер новообразования, следующим этапом диагностики должна стать биопсия — забор образца опухолевой ткани для последующего морфологического изучения с целью определения клеточного состава.

Учитывая агрессивность этого вида опухоли, биопсия при меланоме должна быть выполнена с удалением новообразования и части визуально здоровых тканей вокруг него, чтобы исключить распространение опухолевых клеток. Частичная биопсия может быть применена только в крайних случаях.

Смертельно опасным является удаление родинок и других подозрительных новообразований кожи вне пределов специализированного медицинского учреждения (например, лазером в косметологическом салоне) — без морфологического изучения удаленных тканей высока вероятность того, что первичная опухоль будет удалена частично, либо (в случае начала метастазирования) того, что метастазы меланомы в организме не будут выявлены своевременно.

Биопсия сторожевых лимфоузлов

В случае оправданных подозрений о наличии и распространении меланомы в организме, одновременно с иссечением первичной опухоли может быть выполнена биопсия сторожевых лимфоузлов. Изучение клеточного состава ближайшего к опухоли лимфоузла покажет возможное наличие клеток меланомы, указав на метастазирование либо его отсутствие. От точности этого этапа может зависеть жизнь пациента!

Читайте также:  Онкомаркеры: все виды, расшифровка, таблица, нормы показателей, как подготовиться

Профессиональная морфологическая диагностика (в том числе, иммуногистохимия, выявляющая генетические уязвимости конкретной опухоли к таргетным препаратам или иммунотерапии), в МИБС проводится в собственной морфологической лаборатории мирового уровня

Лечение меланомы (первичной опухоли)

Фактически, правильно выполненное иссечение новообразования с последующей биопсией – это и есть лечение первой стадии меланомы, когда опухоль локализована в верхних слоях кожи.

Хирургическое лечение меланомы, точнее, объем вмешательства, может быть как минимальным (под местным наркозом), так и обширным — под общим наркозом с пересадкой кожи для закрытия косметического дефекта.

Помимо самой опухоли, с запасом 1-2 см с каждой стороны (в зависимости от размеров опухоли) иссекают здоровые ткани для уменьшения вероятности того, что клетки меланомы останутся в организме и продолжат свой рост.

Более глубокое прорастание либо значительный размер новообразования (вторая стадия) станет поводом для биопсии сторожевых лимфоузлов.

Если биопсия показала наличие злокачественных клеток в одном лимфоузле (третья стадия), пациенту может быть проведено удаление большего количества лимфоузлов.

Выявленное поражение двух и более лимфоузлов, говорит о метастатическом процессе.

И задача онколога — не только провести удаление первичной опухоли, но и выявить отдаленные метастазы меланомы (их обнаружение в других органах будет означать четвертую стадию заболевания).

Приведенная методика определения стадии меланомы выбрана с целью иллюстрации этапов распространения меланомы в организме. Она может отличаться от той, которую использует лечащий врач. Например, все чаще используется TNM-классификация опухолей, описывающая не только наличие, но и степень опухолевого поражения на каждом из этапов распространения меланомы в организме.

Лечение метастазов меланомы

Именно метастазы меланомы несут наибольшую угрозу, чаще всего являясь основной причиной смерти пациента. Поэтому тактика лечения метастатической меланомы включает и системное воздействие, направленное на борьбу со всеми опухолевыми клетками, циркулирующими в организме с кровотоком и лимфотоком, и локальное лечение наиболее опасных метастазов.

Наиболее часто метастазы меланомы поражают:

  • печень;
  • лёгкие;
  • кости;
  • головной мозг.

Хирургия при меланоме третьей-четвертой стадий не может являться единственным методом лечения, так как сложно оценить наличие метастазов. Лучевая терапия границ удаленной опухоли с целью разрушения клеток меланомы, которые могли не быть удалены, также не решает проблему лечения метастазов меланомы.

Системное лечение метастазов меланомы подразумевает химиотерапию. Но, в последние десятилетия, все большее распространение получила иммунотерапия (в т. ч. интерферон и моноклональные антитела), и таргетная терапия, демонстрирующие большую эффективность и меньшую токсичность.

Лечение меланомы в Клинике МИБС планируется и реализуется при участии специалистов различных специальностей, что позволяет использовать все имеющиеся возможности современной медицины для достижения максимального эффекта

Лечение отдельных, наиболее угрожающих жизни пациента, метастазов меланомы также является важным элементом комплексной онкологической помощи.

Лечение метастазов меланомы в головной мозг

Агрессивный рост новообразований, сдавливающих различные участки мозга, приводит к нарастающей симптоматике прямо угрожающей жизни пациента, либо серьезно снижающей качество его жизни.

Золотым стандартом лечения новообразований головного мозга, в том числе и метастазов меланомы, уже много лет является радиохирургия на Гамма-ноже: высокая доза ионизирующего излучения дистанционно разрушает метастаз, не затрагивая здоровые ткани мозга.

Без операции, амбулаторно, за один сеанс, не отвлекая от получения системной терапии, с возможностью одновременного лечения нескольких метастазов. Радиохирургия почти не имеет противопоказаний и значительно продлевает жизнь пациента, сохраняя ее качество.

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение Исчезновение метастаза меланомы кожи в головной мозг через 2 месяца после радиохирургического лечения на аппарате Gamma-Knife Perfexion в Онкологической клинике МИБС. Снимки МРТ до (слева) и после лечения (справа)

Лечение метастазов меланомы в ткани других органов

Аналогичным образом радиохирургия демонстрирует преимущество и при лечении метастазов в печень, легкие и т.д. Но, в отличие от новообразований головного мозга, радиохирургическое лечение опухолей в других локализациях выполняется радиохирургической системой КиберНож либо линейным ускорителем специальной модификации.

Чаще всего необходимо ввести в метастаз золотую “метку”, от которой будет построена система координат для определения заданной зоны лечения. Положение метки постоянно контролируется — при ее смещении траектория подачи каждого из пучков излучения будет автоматически скорректирована, что исключает облучение здоровых тканей.

Еще большую эффективность и безопасность демонстрирует лечение метастазов меланомы протонами (протонная терапия). В отличии от фотонов, применяемых при радиохирургии, протоны имеют меньшую входную дозу (количество излучения, которое получают ткани, расположенные на пути лучей до опухоли) и стремящуюся к нулю выходную дозу (ткани, находящиеся за опухолью, не облучаются).

Лечение метастазов меланомы в кости

Метастазы в кости, независимо от типа первичной опухоли, имеют ограниченную возможность для “точечного” лечения. Поэтому наиболее эффективным есть применение химиотерапии в рамках системного лечения метастазов. Лучевое лечение метастазов меланомы в кости может быть проведено с целью снижения болевого синдрома (паллиативное лечение).

Как видно из представленной выше информации, лечение меланомы требует комплексного подхода, который может быть обеспечен только участием на всех этапах, начиная с разработки тактики лечения, специалистов различных специальностей: хирургов, лучевых терапевтов, радиохирургов, химиотерапевтов и т.д. В Онкологической клинике МИБС междисциплинарный подход – стандарт для любого клинического случая.

Обратитесь сейчас, чтобы получить информацию о том, какая помощь может быть оказана в МИБС в Вашем случае.

Лечение метастазов меланомы в клинике Меланома Юнит Израиль

Меланома относится к наиболее опасным злокачественным заболеваниям.

Метастазы меланомы: куда даёт, прогноз и лечение

Обнаружение опухоли на ранней стадии даёт возможность вылечить её радикально хирургическим способом. При распространённой меланоме и отдаленных метастазах по всему телу варианты лечения ограничиваются.

Заболеваемость меланомой растёт, и хотя доля меланомы составляет всего 4% всех раковых заболеваний, 80% смертности от рака кожи приходится именно на неё. По сравнению с первичным раком лёгкого, молочной железы, почек или колоректального рака, меланома обладает наивысшей склонностью к метастазированию.

Основной причиной смерти пациентов с меланомой являются распространённые метастазы.

Стадии меланомы учитывают четыре основных показателя:

  • толщина опухоли;
  • изъязвление;
  • степень поражения лимфоузлов;
  • наличие отделённых метастазов.

Метастазы при меланоме

Циркуляция лимфы и хемотаксис ответственны за самонаведение клеток меланомы в самые различные места. Метастазы развиваются в региональных лимфатических узлах в качестве спутниковых или транзиторных повреждений, а также в виде опухолей в отдалённых органах.

У 2/3 пациентов первые метастазы локализованы, у 1/3 имеется поражение отдаленных органов.

По характеру распространения локальные метастазы можно сгруппировать:

  • местный рецидив: рецидив рубца после первичной операции;
  • метастазы «в пути»: метастазы, которые распространяются по лимфатическим путям между первичной опухолью >2 см от рубца и регионарными лимфатическими узлами;
  • опухоли-спутники: новые образования в радиусе 2 см от рубца после удаления первичной опухоли; эти спутники могут быть вызваны остатками первичной меланомы.

Наличие спутников и метастазов «в пути» должно настораживать в отношении отдалённых метастазов.

Пигментная опухоль может метастазировать практически во все области тела. У 1/3 пациентов имеются отдалённые метастазы меланомы без промежуточного распространения в региональные лимфоузлы.

Метастазы при злокачественной меланоме могут распространяться лимфогенно и гематогенно.

Наиболее распространённые метастатические локализации:

  • кожа;
  • лимфатические узлы;
  • лёгкие;
  • печень;
  • кости;
  • головной и спинной мозг.

Первые метастазы меланомы обычно появляются в коже или лимфоузлах, но метастазы в лёгкие, печень и головной мозг являются наиболее частыми причинами смерти пациентов. Пути метастазирования имеют определенную зависимость от локализации первичной опухоли.

Так, например, меланома слизистых оболочек обычно метастазирует в печень, лёгкие, мозг и дерму; местный рост опухоли может быть обширным, с разрушением костей и поражением синусов, при этом очень распространены локальные рецидивы. При меланомах полости рта метастазы встречаются чаще, чем при злокачественных меланомах придаточных синусов.

При меланоме глаза метастазы почти всегда распространяются гематогенным способом, поскольку глаз не имеет лимфодренажной системы.

В 10–12% случаев на момент постановки диагноза уже имеются метастазы в лимфатических узлах, в 25% происходит развитие метастазов в лимфатические узлы за период болезни. Более чем у 90% пациентов метастазы в печени являются первым признаком распространения болезни.

Метастазы в головной мозг

Более чем у трети пациентов с метастатической меланомой развиваются метастазы в головной мозг.

По итогам аутопсии, частота метастазов данной локализации достигает 75%, в то время как при постановке первоначального диагноза меланомы только у 7% пациентов обнаруживаются метастазы в головном мозге.

Это указывает на то, что в большинстве случаев вторичное метастатическое поражение центральной нервной системы развивается во время болезни.

Метастатическое поражение головного мозга может сопровождаться:

  • формированием больших (более 4 см) метастазов;
  • мелкими диссеминированными опухолями;
  • вторичными опухолевыми кровоизлияниями в ткань головного мозга.

Симптомы, которые при этом возникают, в большинстве случаев не специфичны и обусловлены локализацией поражения. Метастазы в головной мозг при меланоме могут вызывать следующие признаки:

  • головная боль, чаще приступообразного характера;
  • односторонний паралич тела;
  • нарушения зрения и т.д.

Среди пациентов с метастазами в мозг прогноз всегда очень серьезный, и он сильно варьирует в зависимости от объема повреждений и состояния пациента.

Метастазы в легкие

Лечение метастазирующей меланомы в Израиле проводится только после того, как будет установлен точный диагноз заболевания, включая ревизию гистологии и иммуногистохимических анализов.

Израильские клиники обладают уникальным оборудованием, позволяющим обнаружить микроскопические очаги метастазирования, предельно точно установить генетическую форму заболевания (на основание которой назначаются определенные лекарственные средства) и определить агрессивность процесса.

Для лечения метастазирующей меланомы в Израиле используется как иммунотерапия, так и воздействие  ингибиторами на опухолевые клетки в сочетании с биологическими методами. При назначении программы лечения учитывается форма меланомы, распространенность опухолевого процесса, а также общее состояние организма пациента.

Современная медицина даже в самых запущенных случаях метастазирующей меланомы способна приостановить развитие опухолевого процесса, значительно снизить опухолевую интоксикацию, унять боль, продлить жизнь пациента и повысить ее качество.

Ниже приведены виды лечения метастазирующей меланомы.

Метастазы в печень

Распространение клеток меланомы в печень приводит к формированию метастазов. Развитие изменений происходит довольно быстро. Вторичное поражение печени может быть представлено одиночным метастатическим очагом, а также множественной диссеминированной формой. Клинические проявления метастазов меланомы в печень будут зависеть от объема и локализации процесса. Симптоматика представлена:

  • болезненностью в правых отделах живота;
  • желтушностью кожи и слизистых;
  • бугристым уплотнением в правом подреберье;
  • ухудшением аппетита;
  • значительной потерей веса;
  • носовыми кровотечениями.
Читайте также:  Рак миндалин: симптомы, причины, фото начальной стадии, лечение и прогноз

При этом наблюдается значительное увеличение в объеме печени и селезенки, изменяется биохимический состав крови.

Характеристики метастазирующей меланомы

Характеристики распространённой метастатической меланомы включают:

  • расположение отдаленных метастазов;
  • число и размер опухолей;
  • повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, что обычно указывает на распространение опухоли на внутренние органы.

Существует три подкласса метастатической меланомы. Это разделение основано на локализации метастазов и уровне ЛДГ:

  • М1а: опухоль метастазирует в отдалённый участок кожи, подкожную клетчатку или отдаленные лимфатические узлы; ЛДГ в норме.
  • М1b: опухоль метастазирует в лёгкие; ЛДГ в норме.
  • М1с: опухоль метастазирует в органы, отличные от лёгких, ЛДГ в норме, или имеются любые отдалённые метастазы с повышенным уровнем ЛДГ.

Меланома с метастазами: прогноз

Почему важно знать расположение метастазов? Крупномасштабные исследования показали, что показатели выживаемости для распространённой меланомы напрямую сопряжены с локализацией метастазов, что предопределяет дальнейший прогноз заболевания:

Локализация метастазов
Периоды выживаемости
1 год 2 года 5 лет
Кожа, мягкие ткани и (или) лимфатические узлы 62% 43% 28%
Лёгкие 53% 31% 15%
Висцеральные органы 33% 18% 9%

Меланома с метастазами: лечение

Для лечения метастазирующих меланом в современной онкологии применяются различные способы:

Хирургический метод

При меланоме с метастазами оперативное лечение возможно лишь в тех случаях, когда необходимо избавить пациента от патологических симптомов, а также при одиночных опухолях висцеральных органов при относительно удовлетворительном общем состоянии больного (например, при одиночных метастазах в печени или легком).

Иногда оперативное лечение может быть применено при наличии единичных очагов поражения, если противоопухолевая терапия привела к значительному сокращению метастатической опухоли в объеме.

После десятилетий исследований появились многообещающие методы терапии, которые дают надежду на продление жизни пациентам, а в некоторых случаях даже на излечение. Речь идет об иммунотерапии и целевой терапии метастатических опухолей.

Иммунотерапия

Иммунотерапия в онкологии – это собирательное понятие, которое предполагает использование широкого арсенала противоопухолевых препаратов:

KEYTRUDA (пембролизумаб), OPDIVO (ниволумаб) предназначены для блокирования клеточной мишени, известной как PD-1, которая ограничивает иммунную систему организма от атаки клеток меланомы. При использовании препаратов увеличивается способность иммунной системы организма бороться с метастатической тканью опухоли.

YERVOY (ipilimumab) представляет собой моноклональное антитело против CTLA-4 для восстановления и укрепления иммунной системы путем поддержки активации и пролиферации Т-клеток.

ПРОЛЕКИН / ИЛ-2 (интерлейкин-2) предназначен для восстановления и укрепления иммунной системы. Использование препарата сокращает опухоли примерно у 16% пациентов, из которых 6% имеют долговременные ответы.

IMLYGIC (талимоген laherparepvec «T-Vec») – генетически модифицированный живой онколитический вирус герпеса, предназначенный для репликации в раковых клетках и продуцирующий иммуностимулирующий белок под названием GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор). У 16,3% пациентов, получавших Imlygic, наблюдалось уменьшение размеров вторичных повреждений кожи и лимфатических узлов.

Целевая (target) терапия

COTELLIC (cobimetinib) и ZELBORAF (vemurafenib) в комбинации препятствуют ингибированию роста метастатической меланомы.

МЕКИНИСТ (trametinib) и TAFINLAR (dabrafenib) у пациентов с мутацией BRAF Tafinlar в сочетании с Trametinib блокируют клеточный путь для ингибирования роста метастазов меланомы.  Подобным образом действуют и препараты Braftovi (Энкорафениб), Mektovi (Биниметиниб) и Эриведж (Висмодегиб).

ZELBORAF (vemurafenib). Белок BRAF обычно участвует в регуляции роста клеток, но мутирует примерно у половины пациентов с поздними стадиями меланомы. Vemurafenib и dabrafenib препятствуют функции гена V600E-мутантного белка BRAF.

Лучевая терапия

Используется для замедления роста метастатической опухоли или уменьшения её размеров в тех случаях, когда операция невыполнима или не рекомендуется. Метод также используется для облегчения симптомов, вызванных опухолями при метастазах в головной мозг или кости.

Источники:

http://www.medscape.com/viewarticle/813109

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2601641/

Материалы конгрессов и конференций

ХИРУРГИЧЕСКАЯ «ПОГОНЯ» ЗА МЕТАСТАЗАМИ МЕЛАНОМЫ

Л.В. Демидов Российский онкологический центр им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Меланома кожи в стадии локального процесса (I-II клинико-патологические стадии) может быть излечена хирургически, если к моменту операции по удалению первичной опухоли она не инвазировала глубокие слои дермы, содержащие лимфатические и кровеносные сосуды и, следовательно, не имела благоприятных условий для метастазирования.

Ситуация с прогнозом болезни в корне меняется, если появляются метастазы. Как правило, на начальном этапе процесс метастазирования захватывает лимфатические узлы ближайшего регионарного коллектора.

Это уже III клинико-патологическая стадия болезни, которая на этой стадии также подлежит хирургическому лечению в объеме лимфаденэктомии, однако вероятность стойкого излечения после операции не превышает 25%, потому что, как правило, уже имеются микрометастазы в отдаленных тканях и внутренних органах.

Клиническая манифестация этих метастазов обычно происходит в сроки от 6 до18 месяцев после выполненной лимфаденэктомии и знаменует собой IV диссеминированную стадию болезни.

Отдаленные метастазы могут возникнуть в мягких тканях, коже и лимфатических узлах, а также внутренних органах. Здесь они чаще выявляются в легких, печени, головном мозге, но могут также поражать надпочечники и лимфатический аппарат тонкого кишечника, иногда кости.

Главной особенностью отдаленных метастазов меланомы является их множественность. Это сразу делает болезнь иноперабельной.

Поэтому чаще всего больные с IV стадией болезни являются кандидатами для системного лекарственного лечения.

Однако в силу изначальной невысокой чувствительности меланомы к существующим противоопухолевым препаратам, крайне редко удается достигать полной регрессии метастазов и добиваться стойкого длительного излечения.

Данное обстоятельство невольно повышает интерес к альтернативным методам, в частности хирургическому, в лечении отдаленных метастазов меланомы.

В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России этот подход далек от систематического применения. Иными словами существует крайне небольшое количество больных, у которых в лечении отдаленных метастазов меланомы предпочтение отдавалось хирургическому методу, а не химиотерапии.

Вместе с тем существует опыт других клиник, преимущественно крупных онкологических центров США, который позволяет составить мнение о том, насколько оправдана хирургическая «погоня» за отдаленными метастазами меланомы.

Лечение больных диссеминированной меланомой кожи зависит от нескольких факторов. Это локализация метастазов, их количество, скорость роста, характер предшествующего лечения и его результат, а также общее состояние больного и желание лечиться.

Количество вовлеченных в метастатический процесс органов является наиболее значимым фактором, определяющим прогноз жизни больного. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в один орган составляет 7 месяцев, в два — 4 месяца, а в три и более — всего лишь 2 месяца.

Относительно благоприятный прогноз может наблюдаться в случае изолированных кожных и мягкотканных метастазов, а также метастазов в лимфатические узлы, промежуточный прогноз — при легочных метастазах, и однозначно неблагоприятный — при поражении печени и головного мозга.

Полное удаление метастазов «благоприятной» локализации дает вполне обоснованную надежду на длительное выживание у небольшого процента больных, что само по себе не является казуистическим.

В таблице 1 суммирован опыт 5 онкологических клиник США по хирургическому лечению отдаленных метастазов меланомы. В общей сложности количество больных этих серий составило 377. Серии больных из M.D.Anderson и John Wayne онкологических центров были самыми крупными и практически одинаковыми по количеству: 116 и 118 больных соответственно.

Для оценки эффективности хирургического лечения были выбраны наиболее типичные варианты отдаленного метастазирования меланомы (кожа, подкожная клетчатка, легкие, головной мозг и желудочно-кишечный тракт), и для каждого из них приведена средняя продолжительность жизни (в мес.), а также представлена 2-летняя выживаемость.

Следует подчеркнуть, что, хотя метастазы меланомы в печень встречаются довольно часто, тем не менее, в настоящий анализ они не были включены из-за очевидной среди хирургов тенденции к отказу от оперативного лечения у данной категории больных. Серия больных из John Wayne института отличалась от больных M.D.Anderson центра в худшую сторону, т.к.

в ней было почти вдвое больше больных с метастазами в легкие и в желудочно-кишечный тракт и на 30% меньше больных с наиболее благоприятными кожными и подкожными метастазами.

Таблица 1. Средняя продолжительность жизни (мес.) больных с отдаленными метастазами меланомы кожи после их полного удаления

M.D. Anderson Cancer Center 1 Memorial Sloan -Kettering CancerCenter Hospital 2

Roswell Park Memorial Institute 4 John Wayne Cancer Institute 5

Локали- зация мета-стазов* University оf Alabama Hospitals 3
Кожа, подкожнаяклетчатка 23 (65) 25 (12) 17 (13) 31 (25) 24 (36)
Легкие 16 (26) 19 (17) 9 (17) 9 (13) 19 (46)
Головной мозг 15 (16) 7,5 (5) 8 (17) 5 (4) 12 (17)
Жел.-киш. тракт(исключая печень) 18 (9) 15 (12) 8 (5) 8 (3) 10 (19)
2-летняя выжива- емость (%) 15 21 16 31 45

*Количество больных указано в скобках

Несмотря на это выживаемость этой серии больных была существенно выше, и ее 2-летний показатель составил 45%.

Безусловно, данный показатель превышает ожидаемый и объясняется тем, что в John Wayne клинике существует научная программа по циторедуктивным операциям при метастазах меланомы c последующей вакцинотерапией.

Все остальные центры имели приблизительно одинаковый показатель 2-летней выживаемости, в среднем — около 20%, что приближается к известным статистическим показателям для меланомы кожи IV стадии.

Как относиться к такому результату? Оценивая известную для метастатической меланомы кожи эффективность лекарственной терапии, можно прогнозировать, что аналогичный показатель выживаемости после нее будет находиться в пределах от 10% до тех же 20%.

Следовательно, хирургическая «погоня» за метастазами меланомы теоретически может принести пользу в виде улучшения показателя 2-летней выживаемости больных не больше, чем на 5-10%.

Поэтому ее целесообразно осуществлять только в рамках научно-исследовательской программы.

Крайняя узость интервала между агрессивностью метастатической меланомы и лечебными возможностями против нее делает проблему применения хирургического метода лечения отдаленных метастазов в рутинном аспекте особенно деликатной.

Список литературы:

1. Feun LG, Gutterman J, Burgess MA, et al. The natural history of resectable metastatic melanoma (stage IV melanoma). Cancer 50:1656, 1976.

2. Overett TK, Shiu MH. Surgical treatment of distant metastatic melanoma. Cancer 565:1222, 1985.

3. Wornom IL, Smith JW, Soong S-J, et al. Surgery as palliative treatment for distant metastases of melanoma. Ann Surg 204:181, 1986.

4. Wilson KS, Naidoo A. Hypertrophic osteoarthropathy. Mayo Clin Proc 54:208, 1979.

5. Wong JH, Skinner K, et al. The role of surgery in the treatment of nonregionally recurrent melanoma. Surgery 113:389, 1993.

Метастатическая меланома с поражением головного мозга

Метастатическая меланома представляет собой онкологическое заболевание, при котором вторичные опухоли распространяются по организму человека за небольшой промежуток времени.

Внутримозговые метастазы – это наиболее часто встречающиеся опухоли у взрослого населения, локализированные в области черепа.  После выявления этого поражения статистика выживаемости следующая:

  • без лечения в среднем 1 месяц;
  • лечение кортикостероидами – 2 месяца;
  • после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 2–7 месяца;
  • при использовании стереотаксической радиохирургии (СРХ) – 5,5–14 месяцев;
  • при использовании нейрохирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 6–15 месяцев.

Обращаясь к статистике выживаемости больных с метастазами меланомы в головной мозг, то общая выживаемость составляет, порядка 4-5 месяцев (рис. 1).

Как часто происходит метастазирование меланомы в головной мозг?

При меланоме риск распространения метастазов в головной мозг самый высокий среди наиболее распространенных онкологических заболеваний.  Данные появления метастазов в головном мозге среди заболевших:

  • у 55-75% пациентов появятся в ходе заболевания;
  • у 6-43% пациентов при постановке диагноза меланома IV стадии уже есть метастазы в головном мозге;
  • у 1/3 пациентов с меланомой при обнаружении метастазов в головном мозге присутствуют неврологические симптомы;

Наиболее часто метастазы меланомы в головной мозг проявляются кровоизлиянием в опухоль, и клинически проявляется инсультоподобным состоянием. К особенностям внутримозговых метастазов меланомы относится их склонность к образованию множественных очагов, гематогенное метастазирование (рис. 2). Меланома является опухолью, которая слабо чувствительна к ионизирующему облучению.

Как лечить пациентов?

Для определения тактики лечения проводится диагностика состояния головного мозга. Пациенту проводится магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением. Только так можно увидеть истинную распространенность процесса в головном мозге (рис.3).

Методы локального контроля:

— Хирургическое лечение. Показано при наличии перифокального отека с масс-эффектом, стремительного нарастания неврологической симптоматики, наличии кровоизлияния в опухоль, необходимости гистологической верификации и размерах очага более 3 см.

— Лучевая терапия и радиохирургия. Показано в случаях с множественного поражения головного мозга.

При этом, данные критерии не являются абсолютными и выбор тактики определяется в каждом клиническом случае отдельно. И всегда должен рассматриваться вопрос системной терапии.

В последние годы в практику лечения метастатической меланомы вошли новые классы препаратов – BRAF и MEK ингибиторы, группы таргетных препаратов, а также ингибиторы контрольных точек анти-CTLA-4 и анти-PD-1/PD-L1.

Препараты направлены на активацию иммунной системы и собственных защитных сил организма больного.

Непосредственной противоопухолевой активностью обладают активированные цитотоксические Т-лимфоциты, которые инфильтрируют опухолевую ткань и вызывают ее гибель.

Проведенные исследования демонстрируют, что применение современных таргетных препаратов позволяет достигнуть объективных ответов на терапию в лечении метастатической меланомы. Опыт из практики показывает, что пациенты с прогрессирующей меланомой в головной мозг, подлежат лечению, и их выживаемость измеряется годами при правильном подборе современной терапии.

Случай из практики

У пациентки, старше 60 лет, в 2006 году была выявлена меланома кожи спины IIА стадии, проведено хирургическое лечение и далее 1 год терапии интерфероном. Спустя 7 лет, у пациентки было отмечено прогрессирование заболевания – метастазы меланомы в кожу и лимфоузлы.

Проведено их хирургическое удаление, спустя месяц появились новые метастазы и тогда была назначена таргетная терапия BRAF-ингибитором. Спустя 4 месяца все очаги метастазы исчезли. Это был 2015 год, тогда только входила в практику терапия BRAF-ингибиторами.

И терапия была отменена, что по современным данным делать было категорически нельзя. Что привело к закономерному результату – прогрессированию заболевания спустя 4 месяца, которое проявилось метастазами в головной мозг.

Было предложено нейрохирургическое и радиотерапевтическое лечение, от которого пациентка отказалась, далее пациентка вновь получала таргетную терапию BRAF-ингибитором до апреля 2016 года, удалось добиться частичного уменьшения размеров опухолей.

Дальнейший перерыв в 3 месяца привел к прогрессированию заболевания – продолженный рост метастазов в головном мозге и появление новых метастазов в магистральных сосудах между головой и сердцем. Было предложено нейрохирургическое лечение, от которого пациентка отказалась. Тогда её было повторно предложено проведение стереотаксической лучевой терапии.

Таким образом, не смотря на статистические данные, удалось достичь длительной выживаемости пациентки, поэтапным применением современных методов лечения.

Заключение

  1. Пациенты с метастазами меланомы в головной мозг в большинстве случаев подлежат лечению.
  2. Выбор тактики лечения зависит от распространенности метастазов в головном мозге и общего состояния пациента.
  3. Симптомные метастазы/метастазы с кровоизлиянием/диаметром более 30 мм, на первом этапе подлежат нейрохирургическому лечению.
  4. Единичные/бессимптомные/до 30 мм в диаметре – на первом этапе подлежат стереотаксической радиохирургии.
  5. Последующие этапы лечения/множественные метастазы – подлежат лекарственному лечению.

Выводы

Пациенты с метастазами в головной мозг – группа пациентов с плохим клиническим прогнозом и небольшой продолжительностью жизни. Внедрение в клиническую практику новых современных методов лечения может помочь улучшить выживаемость этих больных. Накопление клинического опыта будет способствовать оптимизации подходов в комбинированном лечении метастазов меланомы в головной мозг.

Меланома

  • Классификация TNM
  • В настоящее время используют классификацию меланомы TNM.
  • Т – это характеристика первичной опухоли, ее размер, толщина и глубина прорастания в слои кожи, а также наличие изъязвления после полного ее удаления.

Поражение регионарных лимфоузлов  — N и наличие отдаленных метастазов – М. Эти параметры оценивают по данным обследования пациента, включающего рентгенологические и лабораторные методы.

  1. Решающее значение в диагностике, лечении  и прогнозе имеет толщина опухоли.
  2. Диагностика
  3. При оценке внешнего вида родинки используют диагностическую тест-система ABCDE, по которой возможно заподозрить первичную меланому кожи.
  4. А — asymmetry (ассиметрия образования)
  5. В — borderline (неровность края)
  6. С — colorvariegation (цвет: однотонное или многоцветное окрашивание пятна)
  7. D— diameter (диаметр более 6 мм)
  8. Е — elevation (возвышение над уровнем кожи)

В дополнение к клинической оценке пигментного новообразования используется дерматоскопия (эпилюминесцентная диагностика), которая позволяет увеличивать образование в 40-60 раз. Существуют определенные группы симптомов, с помощью которых врач отличает доброкачественное пигментное образование и меланома кожи. Данная методика активно внедрена и применяется для раннего выявления меланомы кожи.

Проводят цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности опухоли. При подозрении на меланому кожи не следует проводить частичную биопсию, так как это может привести к ошибкам в измерении толщины опухоли и неверному определению стадии процесса. Изучение клеток образования и глубину поражения кожи проводят, исследуя ткани удаленной опухоли.

Первоначальный диагноз метастазов меланомы кожи может быть поставлен на основании результатов пункционной биопсии увеличенных лимфоузлов. В сомнительных случаях возникает необходимость получения дополнительного материала для анализа, что требует выполнения биопсии.

Метастазы выявляют, проводя дополнительные исследования: 

  • рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию – для выявления метастазов в легкие, печень;
  • магнитно-резонансную томографию – для исследования головного и спинного мозга
  • позитронно-эмиссионную томографию – при подозрении на широкое распространение метастазов по всему организму
  • сцинтиграфию – для выявления метастазов в кости или печень 

Лечение меланомы

Основной метод — хирургический. Главной задачей хирурга является определение границ иссечения первичной опухоли, т.е. границ хирургического отступа. Величина его зависит от предполагаемой толщины первичной опухоли.

Поскольку толщина опухоли определяется с помощью микроскопического исследования, на первом этапе необходима иссечение всей опухоли с минимальным отступом.

Когда толщина установлена, проводят операцию с адекватным иссечением здоровой окружающей ткани.

При меланоме кожи лица важен и косметический результат проведенной операции. Поэтому возможно уменьшение отступа от наружной границы опухоли с морфологическим контролем полиции резекции. Для закрытия дефекта ткани после иссечения меланомы кожи головы и лица проводят пересадку кожи.

Сигнальный лимфатический узел. По современным данным исследование сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи рекомендуется пациентам, начиная со стадии IA(инвазия 0,76-1мм, без изъязвления). Данная методика является более эффективным инструментом в правильной оценке распространенности заболевания, чем неинвазивные методы (ультразвуковое исследование). 

Радикальное удаление единичных отдаленных метастазов увеличивает продолжительность жизни отдельных пациентов

Послеоперационная терапия  – это дополнительная мера, предназначенная для усиления радикализма операции у больных с высоким риском последующего метастазирования. Обычно в качестве кандидатов на этот вид терапии рассматриваются две категории больных: те, у кого удалены пораженные регионарные лимфоузлы, и те, у кого удалена первичная опухоль, имеющая толщину опухоли более 4 мм.

К сожалению, химиотерапия при запущенных формах меланомы недостаточно эффективна и какой-либо результат достигается не более чем в 20% случаев

В настоящее время используют  различные режимы дозирования интерферона альфа-2.   Применение некоторых вариантов вакцин является темой клинических исследований.

Лучевая терапия

Меланома относится к опухолям, резистентным к лучевому воздействию. В тоже время определенный паллиативный эффект может быть достигнут при метастазах меланомы кожи в кости и головной мозг. Для купирования болевого синдрома при метастазах в кости, лучевая терапия может применяться совместно с высокими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов.

В последние годы активно используются методы лучевой терапии (гамма-нож, кибер-нож) прицельно воздействующие на метастатические очаги в головном мозге. 

Таргетная терапия. Иммунотерапия.

В последние годы произошел большой прорыв в лекарственной терапии меланом. Изучение определенных механизмов регуляции роста опухолевой клетки привели к открытию мутаций генов RAS и нарушение каскада Ras-Raf-MAPK.

Синтезированные таргетные препараты Вемурафениб,    Дабрафениб, Кобиметиниб    и Треметиниб резко изменили прогноз больных с IY стадией меланомы и позволили получить 3-5летнюю выживаемость  у пациентов ранее имеющих шансов на жизнь в течение 6-12 месяцев.

Последующие фундаментальсные исследования позволили перенести в клинику другие, новые по механизму препараты. Речь идет о возможности изменения иммунитета больного меланомой путем изменения  работы T лимфоцитов.

Последние, после воздействия препаратов (Пембрализумаб, ипилимумаб, Нивлумаб,атезолизумаб) начинают правильно распознавать и уничтожать клетки меланомы. Высокая эффективность (60%) терапии позволит в ближайшем будущем использовать эти препараты в профилактическом режиме. 

Регионарная гипертермическая изолированная перфузия является методом выбора при местнораспространенных процессах локализованных на конечностях (транзиторные метастазы, множественные поражение подкожной клетчатки и мягких тканей). Метод высокотехнологичен и исполним в крупных лечебных учреждениях сертифицированных на данный вид терапии. 

  • Прогноз и профилактика
  • К сожалению, меланома кожи плохо излечивается, особенно при обнаружении на поздних стадиях.
  • Именно поэтому так важна профилактика этого заболевания.

Следует максимально избегать длительного нахождения на солнце, особенно людям со светлой кожей или с большим количеством родинок. Если полностью избежать длительного пребывания на открытом воздухе не удается, обязательно нужно использовать солнцезащитные средства, носить специальную одежду. Очень важно беречь от солнца детей и подростков.

Посещение соляриев не рекомендуется. ВОЗ относят все виды устройств для искусственного загара к потенциально канцерогенному оборудованию. Детям посещать солярии запрещено.

Другое направление профилактики – это контроль и проверка уже существующих пигментных образований.  Любые подозрительные родинки следует показать онкологу. Их своевременное удаление предупреждает развитие меланомы

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector