Гормонотерапия при раке простаты: антиандрогенные препараты, эффективность терапии в зависимости от степени рака

К сожалению, гормон, который отвечает за мужскую силу и потенцию – тестостерон, также стимулирует и рост раковых клеток. Именно поэтому, терапия, направленная на снижение этого полового гормона, может достаточно эффективно использоваться в лечении рака предстательной железы. Большинство раковых опухолей предстательной железы имеют чувствительность к тестостерону.

Показания к гормональной терапии РПЖ

Гормонотерапия при раке простаты обычно используется во время роста ПСА (PSA). Существует 3 основных вида гормонотерапии при раке простаты:

  1. Имплантанты. Они предотвращают производство тестостерона в яичках.
  2. Медикаменты, которые блокируют эффект тестостерона.
  3. Орхиэктомия, операция по удалению яичка (полностью или частично), ответственных за выработку тестостерона.

Хирургическое лечение рака простаты, которое с успехом лечит болезнь на 1 и 2 стадии, является неэффективным на поздних стадиях (в большинстве случаев), из-за разрастания онкологического очага за пределы предстательной железы:

  • рак простаты 3, 4 стадии (метастазы);
  • местнораспространенный рак (распространение на соседние органы, но без местастазов).

Методы гормонотерапии при раке простаты

Гормонотерапия при раке простаты: антиандрогенные препараты, эффективность терапии в зависимости от степени рака

Снизить уровень тестостерона возможно как операционным методом, так и медикаментозным.

К самому старому методу снижения тестостерона в организме мужчины относится кастрация (орхиэктомия). После операции удаления яичка уровень гормона снижается на 60-70%.

При современном уровне медицины, с развитием препаратов, воздействующих на тестостерон, мужчины предпочитают лечиться гормонотерапией.

Однако при необходимости длительного лечения возможно применение медикаментозного лечения, и проведение орхиэктомии.

Медикаментозное лечение по типу воздействия препаратов:

  • Блокаторы половых гормонов на клетки простаты – антиандрогены. Метод блокации антиандрогенами часто используется совместно с другими, для достижения наилучшего результата по снижению уровня тестостерона.
  • Агонисты ЛГРГ – воздействуют на гипофиз больного, затормаживая выработку ЛГ-релизинг-гормона и гонадотропин-релизинг-гормона;
  • Эстрогенотерапия. Рост уровня женских половых гормонов снижает количество мужских. Действие эстрогенов на мужской организм имеет не мало побочных эффектов, хотя терапия достаточно эффективна и наиболее доступна по стоимости.

Гормонозависимый и гормонорезистентный рак простаты

Все перечисленные методики гормонотерапии рака предстательной железы могут продлить жизнь при запущенном онкозаболевании на несколько месяцев и даже лет. Однако они могут оказывать влияние на злокачественные клетки, рост которых зависим от тестостерона.

Существуют также и гормонорезистентные раковые клетки, которые делают гормонотерапию при лечении рака предстательной железы бесполезной. В таком случае остается еще способ лечения рака простаты — химиотерапия.

Кроме того, раковые клетки постепенно становятся все менее и менее зависимыми от уровня тестостерона и, со временем, практически перестают реагировать на гормонотерапию.

Тем не менее, даже несколько месяцев (иногда лет), на которые удается прекратить рост онкологического очага, приносят положительное действие:

  1. повышается эффективность других методов лечения – лучевой терапии, химиотерапии;
  2. снижаются или исчезают беспокоящие симптомы рака простаты;
  3. продлевается жизнь пациента.

В клиниках и онкологических центрах Германии накоплен огромный опыт по лечению всех видов рака предстательной железы, какой бы метод лечения не был выбран.

Кроме высочайшего уровня стандартов медицинского обслуживания, комфорта и внимания персонала, существует также еще один фактор, который поможет вам решиться на лечение в Германии.

Мы говорим о все возрастающем потоке медицинского туризма в Германию.

Опыт медицинского цента «МедХаус» работы с клиентами показывает, что большинство пациентов, начинавших лечиться в России, потеряв много времени и средств, все-таки едут за лечением от рака простаты в Германию. Их отзывы и рекомендации помогают нашим соотечественникам сберечь драгоценное время, нервы и средства, поскольку они сразу же отправляются в Германию.

О стоимости гормонотерапии при лечении рака простаты в Германии можно узнать по телефону или оставив нам письменный запрос. Стоимость остальных видов медицинских услуг можно узнать здесь.

Гормонотерапия рака предстательной железы

  • Информационно-методическое письмо.
  • «Гормонотерапия рака предстательной железы
  • в  рамках ОНЛС»

            Рак предстательной железы (РПЖ) одно из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин.

Заболеваемость и смертность от РПЖ наиболее высока в индустриально развитых странах. По среднему показателю заболеваемости в различных странах и регионах мира      РПЖ занимает 4-е место в структуре онкологической патологии.

В США РПЖ в последние годы устойчиво занимает 1-е место (29%) по показателю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место (13%) после рака лёгкого в структуре смертности. 

fraktalthreads.com/holiday-loans

Предстательная железа имеется только у мужчин. Она имеет форму грецкого ореха и располагается под мочевым пузырем у его выходного отверстия.

Она содержит железистые клетки, вырабатывающие определенное количество семенной жидкости, которая предохраняет и омывает сперматозоиды. Над предстательной железой располагаются семенные пузырьки, вырабатывающие наибольшую часть семенной жидкости.

Предстательная железа окружает начальную часть мочеиспускательного канала, по которому выводится моча и сперма через половой член.

Мужские гормоны стимулируют развитие предстательной железы у плода. Железа продолжает расти до достижения мужчиной взрослого возраста и сохраняется в том же виде до тех пор, пока вырабатываются мужские гормоны. При отсутствии мужских гормонов предстательная железа полностью не развивается или сокращается в размерах.

            Более 99% опухолей развиваются из железистых клеток предстательной железы, образующих семенную жидкость, и носят название аденокарциномы. Опухоли предстательной железы, как правило, растут очень медленно. Известно, что у многих пожилых мужчин, умерших от других заболеваний, имелся также невыявленный рак предстательной железы.

Некоторые виды рака предстательной железы могут быстро расти и распространяться по организму. До настоящего времени трудно предсказать, какие опухоли предстательной железы могут быть опасными для жизни, а какие даже не нуждаются в лечении.

          Некоторые полагают, что рак предстательной железы возникает на фоне так называемой внутриэпителиальной неоплазии предстательной железы (ВЭНПЖ). Такое состояние может появиться в период между 20 и 30 годами. Почти у 50% мужчин в возрасте 50 лет имеется ВЭНПЖ.

При исследовании ткани предстательной железы в этот период можно обнаружить микроскопические изменения в железистых клетках этого органа. При этом различают изменения низкой и высокой степени злокачественности.

         Одногодичная летальность в РФ за 2013 год составила 10,3%. В Забайкальском крае 6,4% (тенденция к снижению в сравнении с предыдущими годами). Заболеваемость – 43,2 на 100 тыс. мужского населения в РФ,  38,7  — в Забайкальском крае. Смертность от РПЖ составила 16,4 на 100 000 – РФ и 13,9 в Забайкальском крае.

        Рак предстательной железы можно обнаружить на раннем этапе, если исследовать кровь на наличие простат-специфического антигена (ПСА). Кроме того, опухоль может быть выявлена при пальцевом исследовании органа через прямую кишку.

Таким образом, можно выявить узловые образования или уплотнения в железе. Эти находки дадут основание для дальнейшего обследования.

           При ежегодном использовании одного из этих методов можно выявить рак предстательной железы на ранней, излечимой стадии.

      Если рак предстательной железы выявляется в молодом возрасте, то он может сократить время жизни, если, конечно, не будет диагностирован на ранней стадии. В случае обнаружения опухоли в пожилом возрасте она может не представлять большой проблемы, так как в этот период жизни опухоль обычно растет очень медленно.

    Рекомендуется определение уровня ПСА и исследование предстательной железы через прямую кишку ежегодно для мужчин с 50-летнего возраста. У мужчин из группы высокого риска (если у ближайших родственников: отца, брата, сына было такое заболевание в молодом возрасте) обследование нужно начинать с 45 лет.

Читайте также:  Метастазы рака желудка: какие органы поражают метастазы, сколько живут с метастазами

   Если риск заболевания раком предстательной железы более высокий (несколько ближайших родственников перенесли данное заболевание в молодом возрасте), то обследование следует начинать с 40-летнего возраста.

   Определение уровня ПСА также полезно для оценки эффективности лечения и выявления рецидива болезни.

  Ультразвуковое исследования (УЗИ) предстательной железы через прямую кишку помогает не только выявить опухоль, но и может помочь в проведении биопсии подозрительного участка. Однако для ранней диагностики рака предстательной железы этот метод, как правило, не используется.

                                        Лечение рака предстательной железы.

При выборе метода лечения учитываются такие факторы, как:

  • Возраст и ожидаемый период жизни
  • Наличие серьезных сопутствующих заболеваний
  • Стадия и степень злокачественности опухоли
  • Вероятность излечения при применении того или иного метода терапии.

    I стадия:

Такие опухоли обычно растут очень медленно и многие из них не вызывают никаких симптомов или проблем со здоровьем. Для мужчин пожилого возраста, не имеющих симптомов рака предстательной железы или имеющих серьезные сопутствующие заболевания, динамическое наблюдение может быть лучшим вариантом. Это особенно относится к больным с низким уровнем простат-специфического антигена (ПСА).

     II стадия:

У больных со II стадией, которым не проведена операция или облучение, имеется высокая вероятность распространения опухоли за пределы органа и появления симптомов. У больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями при отсутствии симптомов возможно динамическое наблюдение под контролем уровня ПСА. Для более молодых больных с хорошим общим состоянием могут быть рекомендованы:

  • Радикальная операция (простатэктомия часто вместе с удалением тазовых лимфатических узлов, иногда после специальной терапии, угнетающей выработку андрогенов)
  • Только наружное облучение или
  • Только внутриполостное облучение или
  • Комбинированное наружное и внутриполостное облучение
  • Криохирургия.

   III стадия:

У больных с III стадией рекомендуется:

  • Динамическое наблюдение у пожилых больных без симптомов рака или с серьезными сопутствующими заболеваниями, или
  • Радикальная простатэктомия (без сохранения нервов) у отдельных больных (часто с удалением тазовых лимфатических узлов, иногда после угнетения выработки андрогенов), или
  • Только наружное облучение, или
  • Комбинация внутриполостного и наружного облучения, или
  • Только терапия, угнетающая выработку андрогенов, или
  • Лучевая терапия в сочетании с угнетением выработки андрогенов

   IV стадия:

В данной ситуации проводятся:

  • Терапия по угнетению выработки андрогенов, или
  • Наружное облучение вместе с угнетением выработки андрогенов, или
  • Оперативное вмешательство с целью прекращения кровотечения или ликвидации закупорки мочевыводящих путей, или
  • Динамическое наблюдение у пожилых больных без симптомов рака или с наличием серьезных сопутствующих заболеваний.

   Рецидив рака предстательной железы: В случае рецидива (возврата) опухоли последующее лечение будет зависеть от ранее проведенной терапии.

Если ранее была выполнена радикальная простаэктомия и имеется лишь ограниченный рецидив, то может быть рекомендована лучевая терапия.

Если первоначальным лечением было облучение, но возник рецидив, то в отдельных случаях могут рекомендовать радикальную простатэктомию, хотя эта операция может сопровождаться серьезными осложнениями. При локализованной рецидиве можно также применить криохирургию.

  В случае распространения опухоли далеко за пределы предстательной железы могут рекомендовать гормональное лечение. Лучевая или медикаментозная терапия может быть назначена для облегчения симптомов боли в костях.

  Гормонорезистентный рак предстательной железы: Этот вид рака не реагирует на гормональную терапию и его трудно лечить. В этих случаях рекомендуют препараты, влияющие на уровни гормонов в крови (кетоконазол, мегестрол, диэтилстилбестрол), которые могут оказаться эффективными.

  Некоторые противоопухолевые препараты снижают уровень ПСА и улучшают качество жизни. Бисфосфонаты могут быть эффективны у больных с метастазами рака предстательной железы в кости, они уменьшают болевой синдром и даже замедляют рост опухоли.

Гормональная терапия также называется андрогенной депривационной или андроген-супрессивной терапией. Цель лечения – снижение в крови уровня мужских гормонов (андрогенов),   или предотвращение воздействия этих гормонов на раковые клетки простаты.

Основные мужские андрогены – это тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ). Андрогены, вырабатываются в яичках, под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе вырабатывается рилизинг гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), т.е.

вещество, под воздействием которого в гипофизе высвобождается лютеинизирующий гормон (ЛГ).  В свою очередь лютеинизирующий гормон стимулирует секрецию тестостерона в яичках. 90% тестостерона вырабатывается в яичках,  лишь 10% — в надпочечниках.

Тестостерон, достигая клеток предстательной железы, превращается в дигидротестостерон под воздействием фермента 5-альфа-редуктазы. Дигидротестостерон в десятки раз активнее тестостерона. Дигидротестостерон  и тестостерон стимулируют рост раковых клеток.

  Содержащийся в крови фермент ароматаза превращает тестостерон в эстрогены. Циркулирующие в крови эстрогены и андрогены по принципу обратной связи подавляют выработку ЛГ и ЛГРГ гипоталамо-гипофизарной системой.

Гормональная терапия используется:

  • Когда не может быть выполнена операция или проведена радиационная терапия, или когда рак распространился за пределы предстательной железы.
  • Если произошло повторное развитие рака простаты (рецидив) после хирургического или радиационного лечения.
  • В комбинации с радиационной терапией, как начальное лечение рака у мужчин с высоким риском рецидива после лечения (Основываясь на высоком индексе Глисона, высоком уровне ПСА и/или распространении опухоли за пределы железы).
  • Перед радиационной терапией для повышения эффективности лечения.
  • Перед операцией для уменьшения простаты в размере.

Типы гормональной терапии рака простаты:

1.Хирургическая кастрация – орхэктомия

Несмотря на то, что орхэктомия – это операция, ее основной эффект связан с гормональной перестройкой. Во время операции хирург удаляет яички, в которых вырабатывается 90% андрогенов. После удаления источника андрогенов со временем происходит снижение их концентрации в крови и остановка роста опухоли или ее сморщивание.

Хирургическая кастрация – наиболее легкий и дешевый способ снижения уровня андрогенов в крови.

  1. Медикаментозная гормональная терапия рака простаты

В лечении рака простаты могут использоваться следующие группы препаратов:

  • Аналоги, или агонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ)

Благодаря использованию этих препаратов достигается эффект аналогичный эффекту хирургической кастрации, т.е. происходит снижение уровня андрогенов в крови. Это так называемая медикаментозная кастрация.

Суть действия аналогов ЛГРГ заключается в том, что в связи со схожестью их химического строения с истинным гормоном, аналоги связываются с рецепторами гипоталамуса, но при этом не стимулируют, а наоборот снижают секрецию ЛГ. Это в конечном итоге приводит к снижению уровня тестостерона в крови.

В отличие от хирургической кастрации, эффект медикаментозной кастрации обратим после отмены препаратов. К препаратам группы аналогов ЛГРГ относятся леупролид, гозерелин, трипторелин и др. Препараты могут использоваться в виде подкожных инъекций или имплантов.

В зависимости от вида препарата, частота его введения может варьировать от одного месяца до года. Первый прием аналога ЛГРГ сопровождается кратковременным подъемом уровня тестостерона, после чего происходит его снижение до минимальной концентрации в крови.

Первая инъекция у пациентов с распространенным раком сопровождается обострением опухолевого процесса и ухудшением симптомов заболевания. Такой феномен носит название вспышки. Он проявляется выраженными костными болями, компрессией спинного мозга, нарушением свертывания крови и др. Для предотвращения феномена вспышки на две недели назначаются антиандрогенные препараты.

Читайте также:  Фиброаденома молочной железы: когда удалять, размеры для операции

Несмотря на то, что яички – основное место выработки тестостерона, небольшая его часть (10%) образуется в надпочечниках.

Поэтому не всегда блокировка выработки андрогенов в яичках полностью снижает их концентрацию в крови, это значит, что надо блокировать и андрогены, образовавшиеся в надпочечниках.

Согласно результатам ряда исследований не выявлено разницы в выживаемости между пациентами, у которых гормональная терапия рака простаты проводилась агонистами ЛГРГ и антиандрогенами, хотя несколько работ свидетельствуют о более низкой эффективности антиандрогенов.

Чаще всего антиандрогены используются в комбинации с орхэктомией или агонистами ЛГРГ. Такое лечение называется комбинированной андрогенной блокадой.

К группе антиандрогенов относятся следующие лекарственные средства: ципротерона ацетат, флутамид, бикалутамид.

Во многих странах, применение ципротерона ацетата ограничено в связи с его выраженными побочными эффектами, в особенности тяжелыми поражениями печени после длительного приема препарата. Однако в ряде случаев лечение ципротероном оправдано, несмотря на побочные эффекты.

Многие мужчины жалуются на диарею, ассоциированную с приемом флутамида. Флутамид и высокие дозы бикалуамида реже вызывают эректильную дисфункцию и другие побочные эффекты, по сравнению агонистами ЛГРГ. Но эти препараты чаще приводят к набуханию грудных желез и слабости.

Блокаторы рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) – они блокируют  выработку ЛГ гипофизом, что в свою очередь останавливает синтез тестостерона.

Эффект препаратов аналогичен действию агонистов ЛГРГ, но в отличие от агонистов, антагонисты приводят к более быстрому снижению уровня тестостерона в крови и не вызывают феномена вспышки.  В настоящее время существует один препарат этой группы – дегареликс.

Препарат вводится подкожно раз в месяц. Наиболее частые побочные эффекты: боль, покраснение и припухание в месте инъекции, повышение уровня ферментов печени.

Применение эстрогенов – женских гормонов – является альтернативой орхэктомии у мужчин с распространенным раком простаты. Много направленное действие эстрогенов (подавление секреции ЛГРГ, дезактивация андрогенов и др.) приводит к снижению уровня тестостерона в крови.

Однако в связи тяжелыми побочными эффектами эстрогенов, а именно формированием тромбов и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, они были вытеснены аналогами ЛГРГ и антиандрогенами.

Тем не менее, эстрогены применяются в случае неэффективности андрогенной блокады.

  • Ингибиторы синтеза андрогенов

К этой группе препаратов относится лишь одно лекарственное средство – абиратерон. Абиратерон был одобрен в апреле 2011 года для лечения мужчин с метастатическим раком простаты, резистентным к другим типам гормональной терапии или химиотерапии доцетакселом.

Путем подавления активности фермента, участвующего в синтезе тестостерона, абиратерон подавляет выработку тестостерона и снижает его концентрацию в крови. При этом препарат подавляет синтез тестостерона и в яичках, и в надпочечниках, и в раковых клетках.

Пациент, имеющий группу инвалидности и сохранивший льготы на ДЛО, обращается в поликлинику по месту жительства со справкой из ГУЗ «ЗКОД» с рекомендациями о необходимом пациенту виде лечения. Хирургическое и лучевое лечение пациент получает только в условиях онкодиспансера, тогда как гормонотерапия  и наблюдение онколога, уролога  происходит по месту жительства.

Причем, пациенты, проживающие в г. Чите, как правило, обеспечиваются  гормонопрепаратами в условиях кабинета амбулаторной химиотерапии ГУЗ «ЗКОД».

В районах, с учетом  вновь выявленных больных, согласно регистру льготной категории граждан ежегодно производится заявка на льготные препараты на очередной календарный год.  Сформированная заявка обязательно проходит согласование с заведующей отделением химиотерапии солидных опухолей  Кузьминой Е.С.

Нормативные документы по организации  льготного лекарственного обеспечения:

—  Конституция Российской Федерации;

—  Федеральный закон  от 17. 07. 99 №178- ФЗ « О государственной социальной помощи»

— Постановление  Правительства РФ № 890 от 30.07.1994г «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»

Материалы конгрессов и конференций

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ГОРМОНОТЕРАПИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

К распространенному раку предстательной железы принято относить местно-распространенную опухоль (Т3-4) или опухоль с метастазами, или сочетание первого и второго.

В настоящее время основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы является гормонотерапия, которая включает два подхода: монотерапия (кастрация, эстрогенотерапия, антиандрогены) или комбинированное лечение, включающее сочетание кастрации (хирургической или медикаментозной) с антиандрогенами. Цель лечения — создание андрогенной блокады.

С тех пор, как Huggins и Hodges показали гормональную зависимость рака предстательной железы, прошло уже более 50 лет, однако гормонотерапия по-прежнему остается ведущим методом лечения распространенных форм этой опухоли.

Необходимо, между тем, четко понимать, что речь идет о паллиативном лечении, эффект от которого временный.

При наличии отдаленных метастазов прогрессирование заболевания возникает обычно в течение первых двух лет, а продолжительность жизни после появления признаков прогрессии, как правило, исчисляется месяцами.

Стандартные методы гормонотерапии рака предстательной железы хорошо известны клиницистам, многократно обсуждались.

Поэтому мы хотим остановиться лишь на некоторых современных концепциях лечения этого заболевания, которые, на наш взгляд, представляются важными.

Когда начинать лечение? Что может дать монотерапия антиандрогенами в высоких дозах? Насколько необходима максимальная андрогенная блокада (МАБ)? Каковы возможности интермиттирующей терапии?

Сразу после внедрения в клиническую практику гормонотерапии начались споры об оптимальном времени ее проведения.

В настоящее время гормонотерапию при распространенном раке предстательной железы стараются назначать как можно раньше в надежде на более позднее появление болевого синдрома и увеличение продолжительности жизни.

Однако правильность такого подхода некоторыми исследователями (Lepor H., et al.,1982) ставится под сомнение.

Некоторые авторы предлагают альтернативную тактику лечения, исходя из того, что проведение гормонотерапии можно отложить до появления признаков прогрессирования заболевания. В этом случае лечение может позволить добиться ремиссии, и продолжительность жизни больного будет не меньше, чем при немедленном начале лечения.

На основании данных рандомизированных исследований Объединенной группы исследований в урологии The Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG) Byar D.P. делает вывод о том, что «гормонотерапия при раке предстательной железы может быть отсрочена…».

В этих работах не было выявлено неблагоприятных последствий отсроченного лечения и было отмечено, что многие больные с распространенным раком предстательной железы (по данным VACURG- 41%) умирают от сопутствующих заболеваний.

Таким образом, ряд исследователей считает, что отсроченная гормонотерапия при раке предстательной железы имеет преимущества перед начатой сразу после постановки диагноза (Kirk D.,1987).

Более поздние исследования (Рабочая группа по изучению рака предстательной железы Совета по исследованиям в медицине, Англия), предварительные результаты которых были опубликованы в 1997 году, позволили авторам сделать вывод о более высокой эффективности раннего, сразу после постановки диагноза, начала гормонотерапии. Однако данные для подгрупп больных, у которых на момент постановки диагноза отсутствовали отдаленные метастазы, еще не окончательны.

Большинство методов эндокринотерапии рака предстательной железы направлено на снижение уровня тестостерона в крови путем подавления его синтеза в яичках и коре надпочечников. Возможные варианты и методы андрогенной блокады представлены в таблице.

Читайте также:  Нейробластома: симптомы, стадии, прогноз, причины, лечение у детей и взрослых

Методы андрогенной блокады

  1. Билатеральная орхидэктомия
  2. Эстрогенная терапия
  3. Нестероидные («чистые») антиандрогены
  4. Стероидные антиандрогены
  5. Агонисты (аналоги) ЛГРГ (LHRH)
  6. Орхидэктомия + антиандрогены
  7. Антиандрогены + эстрогены
  8. Агонисты (аналоги) ЛГРГ + антиандрогены

Идеальная терапия рака предстательной железы включает блокаду действия андрогенов на клеточном уровне предстательной железы, что реализуется снижением связывания дигидротестостерона с ядерным рецептором при конкурентном торможении или снижении концентрации цитоплазматического рецептора андрогенов.

Для блокады циркулирующих андрогенов используются как стероидные, так и нестероидные антиандрогены (андрокур, флуцином, анандрон, касодекс). Эти препараты нашли широкое применение в клинической практике, их эффективность хорошо изучена и прекрасно известна клиницистам.

Из современных концепций лечения распространенного рака предстательной железы заслуживает внимание монотерапия антиандрогенами. Результаты всех исследований, в которых оценивали эффективность монотерапии антиандрогенами, предоставили убедительные доказательства активности и в целом хорошей переносимости нестероидных антиандрогенов.

Важным остается вопрос, можно ли добиться повышения эффективности лечения при повышении дозы, и какова эффективность монотерапии антиандрогенами в сравнении с таким стандартным методом, как кастрация. Целью ряда международных исследований стало установление эффективности больших доз касодекса (150 мг) в монотерапии.

Значительный интерес представляют результаты, приведенные Iversen P. с соавт. (1998), проведших сравнительный анализ монотерапии касодексом и кастрации (хирургической или медикаментозной). В исследование были включены 1453 пациента с распространенным раком предстательной железы Т3-4М0 или доказанным М1.

Анализ проводился после 4 лет наблюдения. В результате было показано, что для пациентов без метастазов действие касодекса эквивалентно кастрации и может являться альтернативой как хирургической, так и медикаментозной кастрации. У пациентов с отдаленными метастазами продолжительность жизни была на 42 дня больше в группе кастрации.

Однако анализ качества жизни продемонстрировал значительное преимущество касодекса. Так, пациенты, получавшие 150 мг касодекса, сохраняли либидо и половую потенцию, а также физическую работоспособность на достоверно более высоком уровне, чем больные подвергнутые кастрации.

Эти преимущества в качестве жизни чрезвычайно важны, учитывая паллиативный характер лечения. Таким образом, некоторое уменьшение времени выживания компенсируется значительным улучшением качества жизни. Аналогичные результаты представлены и в исследованиях Р. Schellhammer (1999), F.H. Schroder (1999), G.J. Kolvenbag, A.

Nash (1999) и ряда других авторов. Однако на сегодняшний день еще нет достоверных данных о преимущественной эффективности данного вида лечения по сравнению со стандартными методами.

Билатеральная орхидэктомия (хирургическая кастрация) является эффективным методом снижения в крови основного биологически активного андрогена — тестостерона, но не оказывает действия на продукцию адренальных андрогенов. Препараты эстрогенного действия подавляют продукцию тестостерона яичками путем торможения секреции гонадотропинов и не действуют на секрецию адренальных андрогенов.

Использование аналогов ЛГРГ (LHRH) позволило добиться эффекта кастрации медикаментозным путем. Препараты этой группы (золадекс, лейопролид, декапептил, деферелин и др.) достаточно давно и прочно вошли в арсенал гормональных средств, применяемых для лечения распространенных форм рака предстательной железы.

В лечении диссеминированного рака предстательной железы в последние два десятилетия нашло широкое распространение использование комбинации кастрации (хирургической или медикаментозной) и антиандрогенов. Такая комбинация получила название максимальной андрогенной блокады (МАБ).

После публикации в 1982 г. работы Labrie F., сообщившего о фантастических преимуществах МАБ (94% частичных регрессий и 6% стабилизации), интерес к этой проблеме стал повсеместным и повлек за собой многочисленные клинические исследования.

Итоги этих исследований неоднократно обсуждались в литературе. Однако до настоящего времени нет единого мнения о роли МАБ в лечении рака предстательной железы. Некоторые авторы показывали преимущества МАБ по сравнению с медикаментозной или хирургической кастрацией.

С другой стороны, не было найдено преимуществ этого метода по сравнению с «золотым стандартом» лечения распространенного рака предстательной железы — кастрацией.

В связи с этим были проведены ретроспективные анализы полученных в США и Европе результатов (Crawford et al 1989, Denis et al 1993, Janknegt et al 1993, Вertagna et al 1994).

Итоги многолетнего опыта применения МАБ подведены на двух международных консультациях по раку простаты (Монако,1996 и Париж,1999). Было отмечено, что в большинстве случаев применение МАБ по результатам сравнимо с кастрацией.

Небольшое преимущество данный метод лечения имеет у больных с минимальным распространением болезни (единичные костные метастазы или поражение регионарных лимфатических узлов).

Использование МАБ оказывает хорошее симптоматическое действие и способствует улучшению качества жизни больных, имеющих метастазы.

Однако, как при любом виде гормональной терапии, через какой-то промежуток времени МАБ теряет эффективность. В случае прогрессирования заболевания на фоне МАБ рекомендуется отменить лечение антиандрогенами, так как известен так называемый «синдром отмены антиандрогенов».

После отмены антиандрогенов у 10-15% больных наступает временная стабилизация заболевания. Немаловажным аспектом, особенно для России, является экономическая сторона вопроса. Стоимость проведения МАБ очень высока, так как требует длительного применения дорогостоящих препаратов.

В последнее время появились сообщения о возможности проведения прерывистого лечения, так называемой интермитирующей блокады. Результаты рандомизированных исследований еще не получены.

Однако предварительные данные свидетельствуют о том, что прерывистое назначение гормональных препаратов может длительно сохранить чувствительность к антиандрогенам и улучшает качество жизни, что связывается с восстановлением сексуальной функции и уменьшением побочных эффектов от длительного применения препаратов. При данном подходе значительно снижается стоимость лечения. Интермиттирующая блокада становится популярным методом лечения распространенного рака предстательной железы, однако, еще нет убедительных данных, что такой подход имеет преимущество в отношении продолжительности жизни по сравнению со стандартными видами лечения.

На 2-й международной консультации по раку простаты (Париж,1999) обсуждалась новая стратегия «step-up», при которой лечение начинается с монотерапии антиандрогенами, а аналоги LHRH добавляются при прогрессировании процесса (Reijke T.,1999). Все эти новые концепции пока находятся в стадии разработки, однако, они представляются прогрессивными по сравнению с принятыми стандартами.

  • В настоящее время большинство специалистов, занимающихся лечением больных раком предстательной железы, назначая тот или иной вид терапии, обязательно руководствуются не только стадией заболевания, но и анализом прогностических факторов, таких как уровень ПСА и динамика его изменения в процессе лечения, степень активности пациента, степень злокачественности опухоли и рядом других.
  • Исходя из анализа современной литературы и собственного опыта, мы рекомендуем обсудить следующую тактику первой линии лечения больных распространенным раком предстательной железы.
  • У больных с первично выявленным распространенным раком предстательной железы при благоприятном прогнозе (минимальное проявление болезни) — антиандрогены в стандартной дозировке.

При прогрессировании — МАБ (антиандрогены в сочетании с аналогами LHRH или хирургической кастрацией). При стабилизации процесса более 6 месяцев — интермитирующая блокада.

У больных с выраженным болевым синдромом и неблагоприятными прогностическими факторами — хирургическая кастрация, при прогрессировании — высокие дозы антиандрогенов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector