Лимфома головного мозга: симптомы, лечение и прогноз

Первичная лимфома ЦНС — это редкая, крайне агрессивная злокачественная интракраниальная опухоль. Гистологически она относится к В-клеточным неходжкинским лимфомам.

Клиника

Для заболевания характерен короткий анамнез (несколько недель — месяцев), а симптоматика зависит от области мозга, вовлеченной в патологический процесс.

Отличительной особенностью лимфом ЦНС является быстрый регресс симптомов на фоне приема глюкокортикостеройдных препаратов.

Диагностика

В качестве стандарта визуализации используется МРТ головного мозга в следующих режимах: Т1, Т1 с контрастным усилением, Т2, FLAIR. В Т1 режиме без контрастирования — изоинтенсивный сигнал.

В режиме Т1 с контрастным усилением опухоль чаще всего гомогенно накапливает контрастное вещество и имеет четкие границы. В Т2, FLAIR опухоль гипо- или изоинтенсивна. Вокруг опухоли характерна зона гиперинтенсивного сигнала в Т2 режиме, обусловленная перифокальным отеком.

Опухоль может проявляться как единичными, так и множественными очагами.

Следует отметить, что данных нейровизуализации не достаточно для постановки диагноза.
Перед началом лечения необходима гистологическая верификация (стереотаксическая или открытая биопсия) опухоли.

Хирургическое удаление опухоли ни как не влияет на общую выживаемость.
Перед верификацией диагноза необходимо исключить ВИЧ-инфекцию.
Дифференциальная диагностика с токсоплазмозом и глиальными опухолями.

Химиотерапия

После гистологического подтвержения первичной лимфомы ЦНС необходимо в короткие сроки начать лечение. Больной должен быть направлен к онкологам, гематологам для продолжения лечения. При этом заболевании показано проведение химиотерапии. Наиболее эффективными являются схемы лечения на основе высокодозного метотрексата. В Центре Нейрохирургии им.

 Бурденко реализован метод интраартериальной химиотерапии с прорывом гематоэнцефалического барьера. Преимущества данного метода заключаются в том, что при схожих результатах, по сравнению с системным введением, пациент получает меньшую дозу химиопрепаратов.

Однако эта методика требует хорошо подготовленного нейрохиургического стационара с возможностью проведения эндовазального вмешательства, анестезиологии, химиотерапии.

Решение о тактике лечения рецидива лимфомы зависит от времени с момента верификации, продолжительности ремиссии, состояния пациента, распространенности заболевания.

Лучевая терапия

При первичной лимфоме головного мозга в качестве лучевой терапии проводят облучение всего головного мозга с бустом на очаг поражения. Обычно мы рекомендуем данный метод лечения при рецидиве или в случае неполного ответа заболевания на фоне проведения химиотерапии.

Несмотря на хорошие результаты лечения, заболевание склонно к частому рецидивированию.

Поэтому после проведенного курса лечения, даже в случае полного ответа опухоли (отсутствия клинико-рентгенологических признаков опухоли), необходимо постоянное наблюдение.

Необходимо проведение МРТ головного мозга с контрастированием каждые 3 месяца в течение 2-х лет после окончания лечения. Далее — каждые 6 месяцев.

Лимфома головного мозга: симптомы, лечение и прогноз
Лимфома головного мозга: симптомы, лечение и прогноз
Лимфома головного мозга: симптомы, лечение и прогноз
Лимфома головного мозга: симптомы, лечение и прогноз

Первичная лимфома мозжечка

Первинні лімфоми ЦНС: від наукових досліджень до практики

Резюме. Хоча ПЛЦНС являється відносно рідкою формою НХЛ, відмічається постійний ріст захворюваності цим видом лімфом.

Відсутність чітких алгоритмів лікування та невисокі показники виживаності при задовільній чутливості ПЛЦНС до терапії викликає великий інтерес у дослідників з різних країн.

Данна стаття присвячена огляду історичних аспектів і сучасних досліджень в області вивчення ПЛЦНС.

Резюме. Хотя первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) является относительно редкой формой неходжкинских лимфом, отмечается постоянный рост заболеваемости этим видом лимфом.

Отсутствие четких алгоритмов лечения и невысокие показатели выживаемости при удовлетворительной чувствительности ПЛЦНС к терапии вызывает большой интерес у исследователей из разных стран.

Данная статья посвящена обзору исторических аспектов и современных исследований в области изучения ПЛЦНС.

Лимфома головного мозга: симптомы, лечение и прогнозВступление

Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) является редкой формой неходжкинских лимфом (НХЛ), возникающая в ЦНС и не распространяющаяся за ее пределы. Среди экстранодальных локализаций ПЛЦНС занимают 2-е место после лимфом желудка.

Исследование этой опухоли идет на протяжении 80 лет, однако настоящий интерес к ней возник в последние годы. ПЛЦНС была впервые описана Bailey в 1929 г. как периваскулярная саркома.

Последующие классификации включали ее как саркому из ретикулярных клеток и микроглиому [1]. Усовершенствованные диагностические методики окончательно установили лимфоидную природу ПЛЦНС.

Множество онкологических и гематологических центров по всему миру изучают проблему ПЛЦНС, однако из-за редкости ПЛЦНС в популяции до сих пор нет ни одного рандомизированного исследования.

Пропорционально увеличению лечебно-диагностических возможностей современной медицины растет научно-практический врачебный интерес к этой экстранодальной лимфоме. Если ранее ПЛЦНС представляли собой в основном научный интерес, то теперь, с введением специфической полихимиотерапии (ПХТ), появилась возможность получать длительные полные ремиссии (ПР)у более 50% больных [2].

Диагностика и лечение ПЛЦНС — нелегкая организационная задача, связанная с травматичными внутримозговыми манипуляциями (резекция, стерео­таксическая биопсия опухоли головного мозга).

Необходимо тесное сотрудничество, настороженность и высокая квалификация врачей многих специальностей: неврологов, врачей лучевой диагностики, нейрохирургов, морфологов, химиотерапевтов и радиологов.

Помехи на любом этапе этой цепочки могут ухудшить результаты или вообще не позволить достичь успеха в лечении [3].

ПЛЦНС особенно интересна по нескольким причинам. Во-первых, за последние десятилетия увеличилось число заболевших данной формой лимфомы. Следовательно, важно при проведении дифференциальной диагностики внутричерепных объемных образований учитывать возможность наличия ПЛЦНС. Во-вторых, в отличие от многих первичных опухолей головного мозга, ПЛЦНС чувствительна к проводимому лечению.

Эпидемиология

ПЛЦНС составляет приблизительно 1–3% от всех первичных опухолей головного мозга, по данным больших аутопсийных исследований, и 12% от всех экстранодальных лимфом, занимая, таким образом, 2-е место после лимфомы желудка. Согласно современным данным, заболеваемость в США составляет 5 случаев на 1 млн населения.

Известные в других странах данные по заболеваемости существенно не отличаются от вышеуказанных (5–7,5 случаев на 1 млн населения). Большинство последних работ подтверждают факт роста частоты возникновения ПЛЦНС среди больных без иммунодефицита [4].

По данным Национального института надзора за рако­выми заболеваниями (SEER), база данных по случаям возникновения ПЛЦНС увеличилась втрое за период с 1973–1975 по 1982–1984 годы. Дальнейший анализ показал десятикратное или ещё большее увеличение числа ПЛЦНС между 1973 и 1992 годами [5].

Соотношение заболеваемости у иммунокомпетентных мужчин и женщин составляет 1,2–2 : 1. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов 95% — мужчины (7,38 : 1 соответственно) [6].

Численность заболевших лимфомой глаза также увеличилась в 1,5 раза за период с 70-х по 90-е гг. Наблюдается параллельный рост числа всех видов экстранодальных лимфом, но непропорционально высокий лимфом головного мозга и глаз.

Такое повышение частоты ПЛЦНС нельзя объяснить достижениями нейровизуализации и опухолевой диагностики.

Так, одним из объяснений поражения ПЛЦНС для людей в возрасте 60 лет и старше может быть общее старение населения; однако данные указывают на увеличение числа заболевших во всех возрастных группах.

ПЛЦНС диагностируется в 1,6–10% случаев у больных с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфицированных) и является второй по частоте причиной внутримозговых образований у этих больных.

До начала применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) число случаев возникновения ПЛЦНС у ВИЧ-инфицированных лиц постоянно росло.

Однако данная схема лечения, влияя на количество CD4-клеток, может снижать частоту возникновения ПЛЦНС, поскольку вероятность ее возникновения обратно пропорциональна числу CD4-клеток.

К сожалению, в Украине пациентам данный диагноз практически не устанавливается, соответственно не существует эпидемиологических данных.

Морфология

Анатомически опухоль может проявляться разными типами поражений: одиночное или множественное очаговое поражение ткани мозга, лимфома глаза с или без других очагов, лептоменингеальное поражение или поражение спинного мозга.

Солитарное поражение головного мозга наблюдается у иммунокомпетентных пациентов в 70% случаев, а у пациентов с иммунодепрессией — в 50% случаев. В 85% случаев анатомически поражение располагается супратенториально, в 15% — инфратенториально.

В 60% поражения локализируются в паравентрикулярной зоне (таламус, базальные ганглии, мозолистое тело). Лобные доли вовлечены в 20% случаев, височные — 18%, теменные — 15% и затылочные — 4% случаев [7].

Размер опухоли при первичном выявлении может быть весьма разнообразен, однако в преимущественном большинстве это хорошо видимые опухоли более 2 см в диаметре. Без контрастирования это образование может быть гипо-, изо-, гиперденсным по отношению к окружающим тканям.

Проведение компьютерной томографии с помощью йодированного контраста или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с помощью гадолиниума улучшает визуализацию опухоли.

Как правило, она выглядит как плотное, гомогенное образование у иммунокомпетентных больных и, возможно, неоформленное, гетерогенное — при СПИД-ассоциированной ПЛЦНС.

Перитуморозный отек, локальный масс-эффект (смещение срединных структур) наблюдаются реже, чем при внутричерепных поражениях другой этиологии. Кальцификаты, кровоизлияния и кольцевидные образования редки [8].

Первичные симптомы возникают при накоплении локального объема опухолевой ткани за счет повышения внутричерепного давления, поражения глаза, сдавления окружающей ткани головного мозга или проводниковых путей.

Гистологически, в более чем 90% ПЛЦНС представляет собой В-клеточную лимфому (CD20), в основном диффузную В-крупноклеточную (ДВККЛ).

Этот подтип ПЛЦНС, как правило, морфологически состоит из иммунобластов или центробластов.

Типичны скопления лимфоидных элементов вокруг небольших церебральных сосудов и реактивные Т-клеточные инфильтраты, иногда возможно поражение сосудистой стенки. Часто в процесс вовлекаются астроциты [9].

Иммуногистохимическая окраска чрезвычайно важна для отличия ПЛЦНС от глиомы высокой степени злокачественности и метастаза карциномы.

Общий лейкоцитарный антиген (CD45), легко определяемый как на поверхности клеток опухоли, так и на лейкоцитах, редко не выявляется при ПЛЦНС.

Опухоль уже вторично инфильтрируется нормальными Т-лимфоцитами, хотя описаны и первичные Т-клеточные лимфомы (CD3, CD45RO) [10].

Читайте также:  Гормонотерапия при раке молочной железы: препараты, побочные эффекты и последствия лечения

Редкие типы ПЛЦНС

К редким типам ПЛЦНС принадлежат Т-клеточная, анапластическая, индолентная лимфома и лимфома глаза.

Доля T-клеточной лимфомы в западных странах составляет около 2% всех случаев ПЛЦНС. Исследование наибольшего числа пациентов с Т-клеточными ПЛЦНС (45 больных из 7 стран) проведено The International Primary CNS Lymphoma Corroborative Group.

В этом исследовании представлены в основном супратенториальные поражения, морфологически наиболее часто (28%) встречались ангиоцентрические опухоли.

В 50% клетки описаны как мелкие или средние, а в остальных случаях как плеоморфные или крупные [11, 12].

В литературе сообщено всего о 20 случаях анаплатической крупноклеточной лимфомы, все они не связаны с иммунодефицитом. Большинство случаев встречается у пациентов младше 22 лет.

Морфологически опухоль представлена крупными клетками с плеоморфными ядрами и множественными ядрышками.

Большинство этих лимфом имеет положительные Т-клеточные маркеры, экспрессия CD45, CD30 и эпителиального мембранного антигена различна [13].

Индолентные лимфомы — чрезвычайно редкие заболевания, составляют всего 3% ПЛЦНС. Супратенториальные локализации наиболее частые. The International Primary CNS Lymphoma Study Group были опубликованы результаты исследования 40 пациентов, среди которых у 32 (80%) ПЛЦНС были В-клеточными и у 8 (20%) были Т-клеточными [61].

Первичная лимфома глаза поражает сетчатку, стекловидное тело и зрительный нерв. Большинство случаев представлены билатеральным поражением, и в дальнейшем при прогрессии заболевания отмечают распространение с поражением головного мозга [14].

Первичная лептоменингиальная лимфома обычно проявляется повышением внутричерепного давления, множественным поражением черепных нервов или вовлечением спинномозговых корешков на различном уровне.

Этиопатогенез

При обсуждении этиологии ПЛЦНС, как и при остальных лимфатических опухолях, есть указания на вирус Эпштейна — Барр, вирус герпеса 6-го типа. Эти вирусы удается достоверно выявить только у больных ПЛЦНС в сочетании со СПИДом [15, 16]. Кроме того, доказано, что ПЛЦНС клональны и имеют мутационную природу.

Патогенез ПЛЦНС у иммуно­ком­петентных больных неизвестен. В норме Т-лимфо­циты, в отличие от В-лимфо­цитов, легко преодолевают гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в обоих направлениях. Было предложено несколько гипотез, объясняющих данный феномен (D. Hochberg, F. Miller, 1988). Но подтвердить или отвергнуть какую-либо из них невозможно.

ПЛЦНС может возникать при генерализации НХЛ, вовлекающей в том числе и головной мозг.

Иммунная система организма, вероятно, обнаруживает и устраняет опухолевые клетки в других органах, но головной мозг как место, недоступное для ее воздействия, защищает опухолевые клетки от уничтожения, позволяя опухоли прогрессировать. Впрочем, поражения других органов, имеющих гистогематический барьер, не было обнаружено, что свидетельствует против этой гипотезы.

Согласно другой теории лимфоциты после воспалительного процесса не успевают покинуть ЦНС и в дальнейшем подвергаются злокачественной трансформации. Однако при воспалительных заболеваниях участвуют почти всегда только одни Т-лимфоциты, а ПЛЦНС обычно имеет В-клеточную природу. К тому же, не обнаружено повышения частоты ПЛЦНС у больных с воспалительными заболеваниями ЦНС [7].

Таким образом, ни одна из этих гипо­тез не является достоверной и не занимает должного места в определении этиологии и патогенеза ПЛЦНС.

Обследование пациентов с ПЛЦНС

Во время проведения всего процесса диагностического поиска необходимо избегать применения кортикостероидов.

При установлении диагноза ПЛЦНС необходимо проведение обследования в следующем объеме: опрос пациента, анамнез заболевания, анамнез жизни, определение индекса по шкале Карновского (табл.

1), проведение физикального обследования, направленного на выявление увеличенных лимфоидных органов.

Лабораторное обследование должно включать развернутый общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический анализ крови с определением лактатдегидрогеназы (ЛДГ), β2-микроглобулина, клиренса креатинина, общеклинический, цитологический и микробиологический анализ спинномозговой жидкости (СМЖ). Обязательными обследованиями являются серологическое определение ВИЧ-инфекции и биопсия костного мозга.

Таблица 1. Оценка общего статуса по шкале Карновского

Индекс Карновского
Активность, %
Высокоактивный, способен переносить все процедуры без ограничений 100
Способен выполнять обычную деятельность. Незначительные симптомы или признаки заболевания 90
Нормальная деятельность, но с усилиями 80
Способен к самообслуживанию, но не способен к активной работе 70
Нуждается в периодической помощи, но способен удовлетворять большинство личных потребностей 60
Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 50
Недееспособен, требует специальной помощи и обслуживания 40
Серьезно недееспособен, показана реабилитация 30
Тяжелобольной. Необходима госпитализация и активный поддерживающий уход 20
Терминальная фаза. Умирающий 10

Стандартное обследование также включает детальное неврологическое обследование с описанием неврологического статуса, офтальмологическое обследование с осмотром в щелевой лампе.

Среди радиологических методов обследования обязательными являются: МРТ головного мозга с контрастированием гадолиниумом, компьютерная томография органов грудной полости, органов брюшной полости, малого таза, рентгенография органов грудной полости, МРТ спинного мозга с контрастированием гадолиниумом при наличии клиники спинального поражения или положительном цитологическом исследовании СМЖ. У пожилых мужчин необходимо проведение ультразвукового исследования яичек. Для установления точного объема опухолевой массы и активности опухолевой ткани проводится позитронно-эмиссионная томография [7].

Единственным точным способом установления диагноза ПЛЦНС является биопсия опухоли с проведением гистологического и иммуногистохимического исследования.

Для ВИЧ-положительных и других иммуноскомпроментированных пациентов также необходимо проведение серологического исследования с определением антител к Toxoplasma gondii, сифилиса и антигенов криптококка [17].

При необходимости проводится ЭКГ, ЭхоКГ, гастроскопия, оценка функции внешнего дыхания для определения резервных возможностей организма.

У женщин детородного возраста перед началом лечения проводится тест на беременность.

Клинические особенности ПЛЦНС

Обычно возраст иммунокомпетентных больных ПЛЦНС колеблется между 55 и 70 годами; у большинства пациентов симптомы появляются только за несколько недель до начала медицинского поиска [18].

У 73% пациентов доминируют фокальные симптомы; когнитивные и личностные изменения (43%) — самые частые начальные симптомы ПЛЦНС, отражающие излюбленное поражение опухолью лобных долей, мозолистого тела и глубоко расположенных перивентрикулярных структур; симптомы, обусловленные сдавлением окружающих тканей (головная боль, тошнота, рвота), проявляются в 33% случаев; судорожный синдром встречается в 10–14% (что реже, чем при глиомах и при метастазах в головной мозг); нарушения зрения характерны в 4% случаев ПЛЦНС [19].

При СПИД-ассоциированной ПЛЦНС больные обычно моложе (30–40 лет), а частота возникновения эпиприпадков у них выше (25%). В среднем ПЛЦНС выявляется уже через 5 лет после диагностики ВИЧ-инфекции.

ПЛЦНС манифестирует прижизненно у около 10% пациентов со СПИДом, по данным массивных исследований аутопсий, это число еще выше. В последние годы заболеваемость ПЛЦНС у этих пациентов заметно снизилась по сравнению с системными лимфомами.

Почти в 100% случаев ПЛЦНС связаны с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна — Барр (Camilleri-Broet, 1997). К моменту установления диагноза у этих больных число лимфоцитов CD4 почти всегда < 50/мкл [20].

У ВИЧ-положительных пациентов энцефалопатия проявляется гораздо чаще, что при использовании визуализирующих методов обследования чаще соответствует мультифокальному, диффузному распространению процесса. Кроме того, у та­ких пациентов наличие выраженных прогрессирующих клинических симптомов может не иметь радиографического подтверждения [17].

Более 40% больных имеют подтвержденную лептоменингиальную диссеминацию лимфомы, но другие сопутствующие клинические находки редки [21].

Около 15% больных ПЛЦНС имеют поражение глаз, тогда как от 50 до 80% больных с изолированной лимфомой глаза в дальнейшем заболевают лимфомой головного мозга.

Симптомы поражения органа зрения включают смазанное и нечеткое изображение, снижение остроты зрения, хотя более чем у половины больных симптомов нарушения зрения нет.

Часто установление правильного диагноза откладывается у больных с изолированной лимфомой глаза из-за ошибочной диагностики витрита или увеита [14].

Учет факторов риска

Как и при других опухолях, выбор терапии и прогноз течения заболевания проводится согласно шкалам учета факторов риска (табл. 2, 3).

Таблица 2. Факторы риска для учета прогностического индекса IELSG (Международной группы исследования экстранодальных лимфом)

Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Лимфомы — это злокачественные опухолевые заболевания кроветворной и / или лимфатической ткани , произрастающей из лимфоцитов . Существует несколько видов лимфом . Все виды лимфом делят на две основные группы : 1) лимфома Ходжкина ; 2) неходжскинские лимфом.

К группе неходжскинских лимфом относятся более 10 заболеваний , которые , несмотря на различные клинические проявления , имеют много общего , что затрудняет их дифференцировку .

Для многих неходжкинских лимфом нет четких диагностических критериев и принципов лечения [1, 3].

В происхождении большого количества опухолей неходж ­ кинской группы играют роль хромосомные транслокации , в результате чего происходят всевозможные изменения нормального функционирования клетки при отсутствии подавляющего влияния генов на клеточный рост . Все это приводит к бесконтрольному росту и видоизменению клеток в опухолевые [1].

Термином « неходжкинские лимфомы » обозначают довольно большую группу лимфом , которые не являются болезнью Ходжкина ( лимфогрануломатозом ).

Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани .

Читайте также:  Терминальная стадия рака: что это такое, симптомы и прогноз

Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского — Штернберга  — Рида , то ставят диагноз болезни Ходжкина .

Классификация группы неходжкинских лимфом основана на типе лимфоцитов , составляющих основу опухоли . Выделяют В — клеточные , Т — клеточные лимфомы и лимфомы , клетки которых напоминают клетки — натуральные киллеры (N К — клеточные лимфомы ).

Эти заболевания различны по клиническим проявлениям и прогнозу , но однотипны по гистологическим картинам опухоли , т . е . типу лимфоцитов . 85 % неходжскинских лимфом приходится на В — клеточные , 15 % — на Т — и N К — клеточные лимфомы .

Классификация неходжкинских лимфом (ВОЗ, 2001   г .) [1]

  • В — клеточные опухоли из предшественников В — лимфо — цитов :
  • В — лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток — предшест — венников ( В — клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников )
  • В — клеточные опухоли из периферических ( зрелых ) В — лим — фоцитов :
  • В — клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов ( лимфоцитарная лимфома )
  • В — клеточный пролимфоцитарный лейкоз
  • Лимфоплазмоцитарная лимфома
  • Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/– ворсинчатые лимфоциты )
  • Волосатоклеточный лейкоз
  • Плазмоклеточная миелома / плазмоцитома
  • Экстранодальная В — клеточная лимфома маргинальной зоны MALT- типа
  • Нодальная В — клеточная лимфома маргинальной зоны (+/– моноцитоидные В — лимфоциты )
  • Фолликулярная лимфома
  • Лимфома из клеток мантийной зоны
  • Диффузная В — крупноклеточная лимфома
  • Медиастинальная диффузная В — крупноклеточная лимфома
  • Первичная экссудативная лимфома
  • Лимфома / лейкоз Беркитта
  • Т — и NK- клеточные опухоли из предшественников Т — лимфоцитов :
  • Т — лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток — предшественников ( Т — клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников )
  • Т — клеточные лимфомы из периферических ( зрелых ) Т — лимфоцитов :
  • Т — клеточный пролимфоцитарный лейкоз
  • Т — клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов
  • Агрессивный NK- клеточный лейкоз
  • Т — клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)
  • Экстранодальная NK/T- клеточная лимфома , назальный тип
  • Т — клеточная лимфома , ассоциированная с энтеропатией
  • Гепатолиенальная Т — клеточная лимфома
  • Т — клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
  • Грибовидный микоз / синдром Сезари
  • Анапластическая крупноклеточная лимфома , Т /0- клеточная , с первичным поражением кожи
  • Периферическая Т — клеточная лимфома , неуточненная
  • Ангиоиммунобластная Т — клеточная лимфома
  • Анапластическая крупноклеточная лимфома , Т /0- клеточная , с первичным системным поражением

Стадирование неходжкинской лимфомы соответствует стадирующей системе Анн Арбор , предложенной для болезни Ходжкина ( 1951 г ., дополнена в 1989 г .) [1]. В классификации выделено четыре стадии заболевания , которые могут быть условно обозначены как местные ( локальные , ограниченные ) — I и II стадии и распространенные — III и IV стадии .

  1. I стадия : поражение одной группы лимфоузлов или одного нелимфоидного органа .
  2. II стадия : поражение двух или более групп лимфоузлов или нелимфоидных органов по одну сторону диафрагмы .
  3. III стадия : поражение нескольких областей лимфоузлов или нелимфоидных органов по обе стороны диафрагмы .

IV стадия : диффузное или диссеминированное поражение более чем одного нелимфоидного органа с сопутствующим поражением лимфоузлов или без него . Кроме того , поражение костного мозга всегда расценивается как IV стадия .

Каждая стадия подразделяется на категории A и B:

A. Бессимптомное течение .

  • B. Общие симптомы :
  • а ) необъяснимая потеря веса более чем на 10 % за последние 6 мес ., и / или
  • б ) необъяснимая персистирующая или рецидивирующая лихорадка > 38 °C , и / или
  • в ) профузные ночные поты .

Оценка физического состояния по шкале ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group )

Шкала ECOG была разработана Восточной кооперативной группой исследования рака (ECOG — аббревиатура оригинального названия этой группы ) в 1955 году . С целью более точной оценки эффективности различных способов лечения в ходе клинических исследований ученые этой группы разработали шкалу ECOG, основываясь прежде всего на свободе деятельности пациента после лечения [1, 3].

  1. Описание ECOG
  2. 0 — пациент способен осуществлять нормальную физическую деятельность без ограничений .
  3. 1 — ограничение на энергичную физическую деятельность , амбулаторное лечение , пациент способен к несложной или малоподвижной деятельности ( например , нетяжелая работа на дому , офисная деятельность ).
  4. 2 — амбулаторное лечение , пациент способен заботиться о себе , но не способен к какой бы то ни было трудовой деятельности , проводит более 50 % времени вне постели .
  5. 3 — пациент ограниченно способен заботиться о себе , но вынужден проводить в постели или сидя более 50 % времени .
  6. 4 — полная недееспособность , пациент полностью не способен заботиться о себе , полностью прикован к постели или стулу .
  7. 5 — смерть .

Встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах — селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными [1, 4]. К экстранодальным формам относят первичные лимфомы головного мозга. Это неходжкинские, обычно B-клеточные лимфомы,

возникающие в отсутствие генерализованной лимфомы , имеющие гистологически высокую степень злокачественности [1, 3, 5]. Частота встречаемости данной патологии — 5 случаев на 1 млн населения . Лимфомы ЦНС составляют 1 % от всех опухолей мозга [1, 2, 4]. Первичные поражения локализуются в паренхиме , в 30–40 % случаев они носят множественный характер .

Кроме того , до 30 % случаев сопровождаются лептоменингитом в момент постановки диагноза , гораздо больше выявляются при проведении аутопсии .

Возникновение заболевания связано как с врожденным ( агаммаглобулинемия , синдром Вискота — Олдрича , атаксия — телеангиэктазия ), так и с приобретенным иммунодефицитом ( больные , получающие иммуносупрессивную терапию , ВИЧ — инфицированные ).

Первичные изолированные лимфомы головного мозга при ВИЧ — инфекции встречаются в 2 % случаев , в 10 % случаев лимфома носит генерализованный характер , являясь поздним осложнением СПИДа .

Кроме множественного поражения лимфоузлов , при этих лимфомах в процесс часто вовлекаются нелимфоидные органы , такие как желудочно — кишечный тракт , кости .

Все лимфомы , возникающие на фоне СПИДа или ВИЧ — инфицирования , обычно представляют собой высокозлокачественные В — клеточные лимфомы следующих вариантов : из мелких клеток с нерасщепленными ядрами или крупноклеточные иммунобластные .

Заболевание развивается подостро , основные симптомы — когнитивные нарушения , головная боль , сонливость , эпипароксизмы . Опухоль может локализоваться как в головном , так и в спинном мозге . В целом при СПИДе , единственным проявлением которого является лимфома , больные отвечают на терапию наилучшим образом [2, 7].

Выделяют четыре клинических варианта первичных лимфом ЦНС :

1. Самый распространенный вариант — одиночные или множественные ( примерно одинаковый процент случаев ) внутримозговые узлы .

2. Второй по частоте вариант — диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация ( может сочетаться с узловой формой ).

3. Инфильтрация сетчатки или стекловидного тела может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними .

4. Лимфомы спинного мозга ( редко ).

  • К клиническим проявлениям первичной лимфомы головного мозга относят :
  • — признаки внутричерепной гипертензии . Повышение внутричерепного давления сопутствует большинству опухолей головного мозга ; оно проявляется головной болью , сонливостью , иногда с тошнотой и рвотой ;
  • — эпилептические приступы ;
  • — менингеальные симптомы ;
  • — когнитивные нарушения ;
  • — поражение черепных нервов ;

— очаговые неврологические симптомы ( гемипарез , атаксия , афазия , нарушение зрения ) зависят от локализации опухоли и выраженности перифокального отека . Опухоли в « немых » зонах мозга чаще проявляются не очаговыми симптомами , а изменениями личности и поведения .

Трудности своевременной диагностики экстранодальных лимфом , обусловлены отсутствием специфических клинических симптомов , нормальным анализом периферической крови и биоптата костного мозга .

Однако , учитывая жалобы больного на слабость , повышение температуры тела , потливость , потерю веса , нарушения пищеварения и наличие общемозговых и / или очаговых неврологических симптомов , клинически можно заподозрить лимфому на ранней стадии заболевания .

Дифференциальную диагностику первичной лимфомы ЦНС проводят с другими опухолями мозга , герпетическим энцефалитом , рассеянным склерозом , псевдоопухолью мозга , внутримозговым кровоизлиянием , токсоплазмозным энцефалитом на фоне ВИЧ — инфекции , метастазами в головной мозг [1–3]. Диагностика : для установления диагноза требуется стереотаксическая биопсия головного мозга с иммуногистохимическим исследованием биоптата . Попытка полностью удалить опухоль существенно отягощает прогноз .

Лечение. При назначении высоких доз кортикостероидов (например, 6 мг дексаметазона 4 раза в сутки) могут наблюдаться улучшение состояния и уменьшение размеров опухоли при КТ- и МРТ-

исследованиях . Применяются также различные методы лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации и распространенности . Поскольку они малоэффективны , разрабатываются способы предлучевой и послелучевой химиотерапии .

Прогноз . Средняя продолжительность жизни после курса кортикостероидов и облучения у больных с нормальным иммунитетом — до 2 лет .

Спустя 1 год у 60 % выживших обнаруживается обширная опухолевая диссеминация ЦНС , а у 10 % — генерализованная лимфома .

В связи с трудностью ранней клинической диагностики , поздней верификацией окончательного диагноза и несвоевременным назначением специфической терапии приводим наблюдение .

Опухоли головного и спинного мозга у детей и подростков

Что такое опухоли головного и спинного мозга?

Головной и спинной мозг образуют центральную нервную систему (ЦНС). Опухоли ЦНС могут быть доброкачественными (не раковыми) или злокачественными (раковыми). Тем не менее, даже доброкачественные опухоли в ЦНС могут вызывать серьезные проблемы и приводить к летальному исходу.

Читайте также:  Метастазы в лёгких: прогноз срока жизни, симптомы и лечение

Опухоли, образующиеся в головном мозге, называются первичными опухолями головного мозга. Они могут распространяться на другие области головного или спинного мозга, но обычно не распространяются на другие части тела.

Кроме того, опухоли головного мозга могут образовываться из опухолевых клеток, распространившихся из других частей тела. В этом случае они называются метастатическими или вторичными опухолями головного мозга.

Такие опухоли обозначаются в соответствии с той частью тела, в которой они изначально образовались, и редко встречаются у детей.

У детей опухоли головного и спинного мозга — второй по распространенности вид рака после лейкоза. Приблизительно в 20% случаев опухоли у детей начинаются в головном или спинном мозге. В США ежегодно выявляется около 4100 новых случаев опухолей ЦНС. Опухоли головного и спинного мозга являются основной причиной смерти от рака у детей.

Около половины опухолей головного мозга у детей — это глиомы или астроцитомы. Они формируются из глиальных клеток, которые составляют вспомогательную ткань мозга. Глиомы могут быть доброкачественными или злокачественными и могут возникать в различных областях головного и спинного мозга.

Наиболее распространенная злокачественная опухоль головного мозга у детей — медуллобластома. Этот вид рака формируется в мозжечке, в задней части мозга в области, известной как задняя черепная ямка.

Головной и спинной мозг образуют центральную нервную систему (ЦНС).  Центральная нервная система контролирует важнейшие функции организма: мышление, обучение, эмоции, речь, зрение, движение, боль, дыхание и частоту сердечных сокращений.

Головной мозг состоит из 3 основных частей: полушарий головного мозга, мозжечка и ствола головного мозга.

  • Полушария головного мозга — самая большая часть мозга.  Полушария головного мозга отвечают за мышление, обучение, речь, память и эмоции.
  • Мозжечок находится в задней части мозга и контролирует двигательные функции: движение, равновесие и координацию.
  • Ствол головного мозга — это область, соединяющая головной и спинной мозг.  Он контролирует такие жизненные функции, как дыхание, сердцебиение и артериальное давление.

Сообщения от головного мозга передаются к остальным частям тела и обратно через спинной мозг и нервы.

Нейроны обмениваются информацией друг с другом с помощью нервных импульсов — электрических сигналов, передающихся от одного нейрона к другому.

Существует много видов опухолей, образующихся в головном и спинном мозге, и их симптомы могут существенно различаться. Симптомы зависят от расположения опухоли, ее размера и скорости роста, а также от возраста и стадии развития ребенка. 

Значительная часть опухолей ЦНС у детей растет медленно.  Симптомы могут быть слабыми либо могут появляться и пропадать.  Они могут не соответствовать типичной картине развития опухоли.   

Некоторые симптомы опухолей головного мозга:

  • Головные боли, особенно по утрам* 
  • Тошнота и рвота, особенно по утрам*  

* Многие опухоли у детей характеризуются низкой злокачественностью. Типичное проявление головной боли и тошноты/рвоты может не наблюдаться.

  • Проблемы со зрением
  • Проблемы с речью или слухом
  • Потеря равновесия, проблемы с координацией или трудности при ходьбе
  • Слабость в руках или ногах
  • Судороги
  • Чувство усталости или изменение уровня активности
  • Необъяснимое изменение веса (набор или потеря)
  • Симптомы, связанные с проблемами эндокринной системы или гормональными изменениями, например повышенная жажда или раннее половое созревание
  • Перемены характера
  • Изменения успеваемости в школе
  • Проблемы с мышлением или памятью  
  • Слабость, онемение, покалывание, либо изменения чувствительности (рук или ног, либо и того, и другого) с одной стороны тела
  • Хроническая боль в спине (при опухолях спинного мозга)
  • Сколиоз (при опухолях спинного мозга)
  • Патологический наклон головы в одну сторону
  • Увеличение размера головы у младенцев

Симптомы опухолей спинного мозга включают боль в спине или шее, слабость в руках или ногах, трудности при ходьбе и проблемы с посещением туалета.

Симптомы опухолей головного и спинного мозга могут быть слабыми и тяжело распознаваемыми. Ранние симптомы часто похожи на симптомы других детских заболеваний. Не всегда можно сразу распознать опухоль; это зависит от ее вида и скорости роста. Диагностика обычно включает изучение истории болезни, осмотр, неврологическое обследование, анализы крови и диагностическую визуализацию.

  • Изучение истории болезни и медицинский осмотр помогают врачам получить сведения о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
  • В ходе неврологического обследования оцениваются различные аспекты работы мозга, включая память, зрение, слух, мышечную силу, равновесие, координацию и рефлексы.
  • С помощью диагностической визуализации, например магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ), получают детализированные изображения головного и спинного мозга. У врачей есть возможность изучить размеры и расположение опухоли и лучше понять, какие участки мозга могут быть затронуты.
  • Как правило, для диагностики опухоли врачи проводят биопсию. При биопсии хирургическим методом извлекается небольшой образец опухоли. Морфолог изучает образец ткани под микроскопом, чтобы определить конкретный вид опухоли.
  • Для поиска раковых клеток в спинномозговой жидкости может быть выполнена люмбальная пункция.

С помощью диагностической визуализации, например МРТ, врачи могут получать детализированные изображения, на которых видны размеры и расположение опухоли.

Хирургическая операция — основной метод лечения опухолей головного и спинного мозга. Дополнительными методами лечения опухолей головного и спинного мозга считаются химиотерапия, лучевая терапия и таргетная терапия.

Лечение зависит от вида и расположения опухоли, возраста ребенка и размера той части опухоли, которую можно удалить хирургическим путем.

Большинству пациентов, перенесших хирургическую операцию на головном мозге, будут назначены стероидные препараты для уменьшения отека головного мозга. Некоторые пациенты могут получать противосудорожные препараты.

В некоторых случаях в мозг устанавливают шунт, чтобы предотвратить накопление жидкости (гидроцефалию). Шунт — это небольшая трубка, отводящая спинномозговую жидкость из области головного мозга. Шунт может быть временным или постоянным.

Выздоровлению способствуют послеоперационная реабилитация и поддерживающее лечение, включающие восстановление зрения, речи, слуха, мышечной силы и двигательной функции. В решении эмоциональных и социальных проблем, проблем развития и обучения могут помочь службы психологической и медико-санитарной помощи учащимся.

Шунт — это небольшая трубка, отводящая спинномозговую жидкость, чтобы предотвратить ее накопление.

Прогноз при лечении опухолей головного и спинного мозга основывается на множестве различных факторов.

К ним относятся вид и степень злокачественности опухоли, молекулярные особенности опухоли, возраст ребенка, характер возникновения опухоли (первичная или рецидив), распространение на другие области, возможность удаления опухоли хирургическим путем, а также ответ на лечение.

Средняя выживаемость при раковых заболеваниях головного и спинного мозга у детей составляет около 75%. Однако в зависимости от вида опухоли прогноз может сильно отличаться.

Влияние опухоли головного мозга на качество жизни ребенка сильно различается. У некоторых пациентов влияние болезни на состояние здоровья и жизнедеятельность проявляется после болезни минимально; у других могут быть долгосрочные проблемы физического, когнитивного и эмоционального характера.

Иногда проблемы являются результатом повреждения головного мозга, вызванного самой опухолью и/или хирургическим вмешательством. Другие изменения могут быть связаны с долгосрочными или отдаленными последствиями химиотерапии и/или лучевой терапии.

Реабилитационная и поддерживающая терапия

Реабилитация помогает в решении временных или постоянных проблем с физическими функциями после перенесенной опухоли головного мозга. Такая терапия может включать в себя физиотерапию, эрготерапию, речевую терапию, поддержку органов зрения и применение слуховых аппаратов.

При лечении опухолей головного мозга необходимо следить за физическим состоянием пациента и обращать внимание на появление изменений или проблем:

  • Функциональный статус: мышечная слабость, равновесие, координация
  • Когнитивные функции: мышление, обучение, память, внимание, обработка информации
  • Поведение, эмоции и социальные функции
  • Проблемы с речью, слухом и зрением
  • Судороги
  • Гормональные и эндокринные функции

В решении эмоциональных и социальных проблем, а также проблем развития и обучения могут помочь службы психологической помощи.

После лечения опухоли головного мозга часто необходима дополнительная поддержка для возвращения в школу. Оценка нейропсихологического состояния до и после лечения может помочь членам семьи определить задачи обучения.

Специалисты клиники могут помочь родителям в планировании сдачи экзаменов и посещения учебных занятий.

Навыки здорового образа жизни

Простые здоровые привычки помогут поддержать здоровье мозга и улучшить общее самочувствие.

  • Здоровое питание
  • Физическая активность
  • Достаточная продолжительность сна
  • Снятие стресса

Отдаленные последствия терапии

Для поддержания общего здоровья и профилактики заболеваний всем людям, перенесшим онкозаболевания, необходимо придерживаться здорового образа жизни и режима питания и проходить регулярные осмотры у врача-терапевта. Пациенты, в детстве перенесшие онкозаболевание и прошедшие курс системной химиотерапии и/или лучевой терапии, должны проходить обследования на наличие острых и отдаленных последствий терапии.

—Дата изменения: июнь 2018 г.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector