Паллиативное лечение: помощь онкологическим больным, цели и задачи

Разъяснения, что такое паллиативная медицинская помощь, дает всемирная организация здравоохранения. Паллиатив трактуется ей как комплексное использование мероприятий по повышению доступности необходимых для нормальной жизнедеятельности условий смертельно больных.

Оказание паллиатива предусматривает несколько направлений:

  • Медицинская терапия лекарственными препаратами для купирования болевого синдрома;
  • Оказание психологической поддержки пациентам и их близким родственникам;
  • Обеспечение больным их законного права жизни в социуме с соблюдением их законных интересов.

Психологическая и социальная поддержка является неотъемлемой частью оказания паллиатива. Она позволяет улучшить уровень жизни неизлечимо больных граждан.

В паллиатив входит длительный уход за пациентом, имеющим неизлечимые проблемы с физическим или психическим здоровьем. В России эту функцию чаще всего выполняют общественные и религиозные организации, волонтеры.

Медицинская поддержка предоставляется комплексно, с участием медиков, специализирующихся на профиле заболевания, и врачей других специальностей. При этом медикаментозные препараты используют исключительно для устранения симптоматики, в первую очередь, боли. Они не воздействуют на причину болезни и не имеют возможности ее устранить.

Сущность целей и задач

Термин «паллиативная помощь» – широкое понятие, которое в отличие от исключительно медицинского вмешательства обязательно содержит духовный компонент. Больному оказывают поддержку духовного, религиозного и социального плана, при необходимости помогая в уходе.

Задачи паллиативной помощи решаются в комплексе проводимых мероприятий. А подходы и методы поддержки классифицируются следующим образом:

  • Купирование или снижение болевого синдрома и иных неприятных проявлений смертельных недугов;
  • Проявление психологической поддержки через изменение отношения к предстоящей смерти;
  • Оказание религиозной помощи;
  • Предоставление психологической и социальной комплексной поддержки родным больного;
  • Применение комплекса действий, направленных на удовлетворение потребностей больного и его семьи;
  • Способствование повышению общего качества жизни человека;
  • Разработка новых методик терапии для облегчения проявлений болезни.

Следовательно, цель паллиатива направлена на облегчение симптоматики и оказание необходимой поддержки психологов и социальных работников для улучшения качества бытия больного.

Стандарты и важные моменты оказания паллиатива можно найти в Белой книге. Так называется документ, который был разработан Европейской ассоциацией паллиативной поддержки. В нем содержатся основные законодательные права пациента.

К ним относятся такие права:

  • Самостоятельно выбирать, где и каким образом получать квалифицированную помощь;
  • Принимать непосредственное участие в выборе средств и методов терапии;
  • Отказываться от медикаментозного лечения;
  • Знать свой диагноз и прогнозы по его лечению.

В целях улучшения качества паллиативной поддержки специалисты должны выполнять ряд правил:

  1. Уважительно относиться к личности пациента, его религиозному и социальному мировосприятию.
  2. Регулярно контактировать с пациентом и его семьей на этапе планирования и предоставления поддержки.
  3. Проводить регулярный мониторинг изменения состояния физического и психического здоровья человека.
  4. Обеспечить непрерывное общение. Этот момент важен в процессе преподнесения информации о состоянии здоровья и прогнозов на изменения качества жизни. Информация должна быть максимально достоверной, однако, излагая ее, нужно проявить максимум такта и гуманизма.
  5. Оказание паллиатива основывается на работе не только специалистов узкого профиля. В данном виде деятельности обязательно принимают участие профессионалы других специальностей: священники, психологи, социальные работники.

Запрещено использовать несогласованные с пациентом или его родственниками методы лечения или же изменять их без ведома больного.

Паллиативное лечение: помощь онкологическим больным, цели и задачи

Правила оказания паллиативной медпомощи в России

В 2012 году Минздрав России издал указ, в котором прописаны строгие регламентации о порядке оказания паллиативной медицинской помощи у нас в стране.

Исходя из этого документа, предоставление паллиативной медпомощи показано следующим категориям граждан:

  • Людям с прогрессирующими онкологическими патологиями;
  • Больным после перенесенного инсульта;
  • Людям с последней стадией СПИДа.

Поддержка малышам оказывается на уровне педиатрических отделений больниц и в специализированных детских хосписах.

К категории паллиативных пациентов относятся также люди с диагностированными хроническими заболеваниями, которые находятся в прогрессирующей форме. Еще одним показателем к назначению паллиативной поддержки является сильная и регулярная боль, которая мешает полноценной жизнедеятельности человека.

  • В документе описывается, как оказывается паллиативная помощь, какие этапы она предусматривает, начиная от выписки направлений в учреждение здравоохранения и заканчивая организацией хосписов.
  • Важно!
  • Статистические данные Минздрава России свидетельствуют о том, что из всех больных с диагностированными онкологическими заболеваниями, 70 % составляют пожилые люди старше 60 лет.
  • Вопросы паллиативной поддержки могут решать все учреждения здравоохранения, имеющие законное право заниматься медицинской деятельностью.

В указе нет особых указаний по поводу категорий медицинских работников, которые оказывают необходимые услуги нуждающимся. Единственное требование, предъявляемое к медперсоналу, состоит в прохождении специального обучения.

Обратите внимание!

Паллиативная помощь, предоставляемая на государственном уровне, бесплатная!

Однако современная экономическая ситуация в стране не позволяет обеспечить полноценной поддержкой всех больных с онкологической патологией и другими тяжелыми недугами. На сегодняшний день в России создано всего 100 государственных учреждений и отделений данного типа, тогда как для обеспечения необходимой поддержки требуется открытие еще 500.

Особенно сложная обстановка в регионах, где из-за нехватки специализированной помощи, пациенты вынуждены оставаться со своими проблемами дома, находясь исключительно на попечении родственников.

К тому же в государственных клиниках уровень обслуживания больных еще достаточно низкий, что связано с незначительным финансированием и низкими заработными платами обслуживающего персонала. Часто не хватает необходимых медикаментозных препаратов, которые пациентам или их родственникам приходится приобретать за собственный счет.

По этим причинам в России все большую популярность приобретают частные, платные клиники, которые предоставляют весь спектр необходимых услуг при неизлечимых заболеваниях с целью улучшения качества жизни пациента.

Законодательством разрешается оказывать необходимую паллиативную поддержку как в специализированных, так и не предназначенных для этих целей клиниках. Главным условием выступает наличие специальных условий, необходимых медикаментов и обученного персонала медицинского, социального и психологического профиля.

Паллиативное лечение: помощь онкологическим больным, цели и задачи

Типы медицинских учреждений

Мы уже упоминали о том, что количество государственных узкопрофильных клиник данного типа в России крайне мало. Поэтому их «обязанности» выполняют обычные учреждения здравоохранения, которые в данном случае считаются неспециализированными клиниками.

К их числу относятся такие подразделения:

  • Службы ухода медсестер в районах;
  • Службы ухода медсестер в амбулаторных условиях;
  • Прием пациентов медиками узкого и широкого профиля;
  • Отделения больниц;
  • Пансионаты для престарелых больных.
  1. Учитывая то, что медицинский персонал в неспециализированных клиниках не всегда прошел соответствующее профилю паллиатива обучение, необходимо наладить тесный контакт с профессионалами в этой сфере для получения необходимых консультаций.
  2. Важно!
  3. В обязательном порядке смертельно больные пациенты должны обслуживаться вне очереди.
  4. К подразделениям отделений паллиативной медицинской помощи относят специализированные клиники и отделения:
  • Отделения паллиативной поддержки стационарного типа;
  • Хосписы стационарного типа;
  • Группы паллиативной поддержки в неспециализированных больницах;
  • Бригады, оказывающие патронаж, посещая пациентов на дому;
  • Хосписы дневного типа;
  • Стационарное лечение на дому;
  • Специализированные клиники амбулаторного типа.
  • Различают следующие формы паллиатива, каждая из которых выполняет определенные функции.
  • Пациент посещает кабинеты паллиативной медицинской помощи, которые являются одним из структурных элементов любой поликлиники.
  • Данные подразделения выполняют следующие функции:
  1. Предоставление поддержки пациентам амбулаторно, возможно в условиях дома (места проживания больного);
  2. Регулярное обследование и диагностика текущего состояния здоровья;
  3. Предоставление рецептов на средства психотропных веществ и их прекурсоров;
  4. Выдача направлений в учреждение здравоохранения, которое предоставляет помощь стационарно;
  5. Предоставление консультаций медицинских работников как узкой специальности, связанной с основным заболеванием, так других специалистов;
  6. Консультации медиков, которые не прошли специальное обучение паллиативной помощи;
  7. Предоставление психологической и социальной поддержки пациентам;
  8. Обучение членов семьи пациента правилам ухода за смертельно больным человеком;
  9. Систематическая разработка форм и методов для улучшения качества жизни больных, организация разъяснительных мероприятий;
  10. Предоставление другой функциональной поддержки, предусмотренной законодательными документами Российской федерации.

Поддержка паллиативным больным заключается в наблюдении за течением болезни заболевания и лечении его в дневное время. Предоставляется в больницах, поликлиниках или в специализированных учреждениях.

Выполняет те же функции, что и кабинет паллиативной помощи, однако включает в себя проведение необходимых поддерживающих процедур пациентам, которые были выписаны из стационара.

Обеспечивается наблюдение за больным круглые сутки. После соответствующего лечения больной направляется в организацию, занимающуюся амбулаторной поддержкой паллиативных пациентов.

Паллиативное лечение: помощь онкологическим больным, цели и задачи

Формы предоставления паллиативной поддержки

  1. Принципы оказания паллиатива взрослому населению предусматривают несколько форм поддержки.
  2. Цель – постоянная забота о жизни пациента во всех ее проявлениях: социальной, психологической и телесной.
  3. Работники хосписа решают все необходимые задачи паллиатива, начиная от купирования боли и заканчивая поиском места пребывания и проживания пациента.

  4. Попадают в эти учреждения пациенты по направлению от лечащего врача.
  • Помощь в завершении жизни.

Данным термином обозначают поддержку пациентам, жизнь которых может оборваться в любую минуту. При этом летальный исход, по мнению врачей, неизбежен.

В данном случае необходимая поддержка оказывается в последние дни перед кончиной в домашних условиях и в клиниках.

  • Предусматривает поддержку пациентам и их семьям в последние часы жизни больных.
  • Данный вид помощи предоставляется родственникам пациента, чтобы дать им время отдохнуть от ухода за неизлечимым больным.
  • Что такое «паллиативная помощь»?

В паллиативной помощи нуждаются пациенты на поздней стадии онкологических заболеваний, пациенты с тяжелыми заболеваниями в терминальной стадии, необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения (инсульт), с хроническими прогрессирующими заболеваниями – болезнь Альцгеймера, Паркинсонизм и т.д.

Паллиативная помощь — это право человека на достойную жизнь до конца: без боли, без страха, без одиночества.

Паллиативная помощь включает:

  • облегчение других тягостных симптомов заболевания,
  • профессиональный уход,
  • социальную, психологическую и духовную поддержку.

Паллиативная помощь улучшает качество жизни пациентов (детей и взрослых), столкнувшихся с неизлечимой болезнью, и членов их семей, как в период болезни, так и после смерти близкого человека.

НОВОСТИ

Режим работы в праздничные дни

«Вам нужно перестроить свое мышление.» Беседа о паллиативной помощи с руководителями клинической больницы (Великий Новгород)

Несколько дней провели у нас в гостях коллеги из Великого Новгорода — Главный врач …Читать полностью… 05.04.2019 / Новости

Акция, приуроченная к Международному дню охраны здоровья и слуха

Паллиативное лечение рака

Рак всё чаще называют излечимой болезнью. И этот факт неоспорим — действительно, благодаря современным медицинским достижениям немалый процент заболевших после серьёзной терапии, как минимум достигает стабильной и продолжительной ремиссии.

Читайте также:  Онкомаркеры щитовидной железы: какие сдавать, норма, расшифровка результатов

Но, увы, добиться такого позитивного исхода возможно не всегда. Иногда человек пошёл к врачу слишком поздно и болезнь успела развиться. Иногда процесс просто протекает очень быстро, опухоль метастазирует в кости и органы, и лечение оказывается максимально затруднено.

Без сомнений, специалисты в хорошей клинике сделают и в этих случаях всё возможное, чтобы затормозить развитие болезни и привести к стабильной ремиссии. Довольно часто старания врачей приводят к успеху. Но иногда врачи на каком-то этапе вынуждены признать: борьба именно за излечение пациента не имеет смысла. И вот на этом моменте наступает время паллиативной медицины.

Паллиативная медицина — это специальный раздел медицины, задачами которого является облегчение страданий, улучшение общего качества жизни больного, когда радикальные методы лечения исчерпаны и эффекта не возымели. В паллиативной медицине также используются все лучшие методы и достижения мировой медицины.

Паллиативная медицина включает в себя паллиативные операции, все качественные виды обезболивания, все методы, направленные на купирование мучительных симптомов онкозаболевания.

Специалисты передовых клиник относятся к больным, которым предписано паллиативное лечение, ничуть не менее бережно, чем к тем, которых лечат радикальными методами, направляя усилия на искоренение болезни. Паллиативная помощь и паллиативная медицина — немного разные вещи, но паллиативная помощь включает в себя медицину.

Заглавными принципами паллиативной помощи является повышение качества жизни пациента, сколько бы ему не оставалось жить, согласно данным личных исследований и анализов. Во время паллиативного лечения уже не стоит задача вызвать ремиссию. Здесь акценты смещаются: не продлить жизнь, но повысить её качество.

Что чаще всего понижает качество жизни болеющего человека? Боли, на четвёртой стадии онкологического заболевания, особенно при наличии метастаз, они очень сильные. Тошнота, рвота, головокружение, слабость. В некоторых случаях — потеря подвижности. Всё это вызывает у пациента состояние глубокой депрессии. Также тяжело страдают его близкие, находящиеся рядом с онкобольным.

Этическим долгом медиков является в данном случае купирование всех тяжёлых симптомов страдающего, в той степени, в какой это возможно на имеющейся у него стадии заболевания. Очевидна связь паллиативной медицины и медицины клинической, так как современная паллиативная медицина реализует эффективный подход, гармонично сочетающийся с лечением имеющейся болезни.

Нельзя расценивать паллиативную помощь как своеобразный альтернативный вариант при возможности радикального лечения, но именно на паллиативную помощь остаётся вся надежда, когда на прогрессирующее заболевания перестали эффективно воздействовать радикальные клинические методы.

В европейских онкологических клиниках специалистами центра паллиативной помощи являются дипломированные онкологи и анестезиологи, которые прошли курс особой подготовки для работы с этим непростым ответвлением медицины. Специалисты консультируют больных с запущенной формой онкологии и иногда отправляют их выполнять предписания домой, иногда — оставляют в клинике. Чаще всего для пациентов с запущенным раковым заболеванием существуют специальные медицинские учреждения, где они имеют возможность круглосуточно получать специальную помощь, необходимую в их ситуации. Что относится к такой помощи?

Во-первых, терапия, направленная на устранение боли: оценив степень интенсивности болевого синдрома у конкретного больного, для него подбираются соответствующие препараты, купирующие боль.

Чаще всего они вводятся внутривенно или внуримышечно, потому что главной задачей здесь является быстродействие.

Такая терапия расчитывается по часовой схеме и направлена на максимальное избавление пациента от страданий.

Во-вторых, фармокологическое лечение непосредственных симптомов болезни: устранение тошноты и рвоты, симптоматическое лечение кожного зуда, корректирование гематологических проблем и т.д.

В-третьих, нутритивная поддержка: к этой области паллиативного лечения относится расчёт для конкретно взятого больного режима питания, поддержка функции кишечника, лечебная диета.

Все назначения обсуждаются с самим больным и/или его родными и близкими. Паллиативные операции являются тоже симптоматическим лечением. Их цель — устранить опасные симптомы болезни хотя бы на время, когда при помощи лекарств этого уже не достичь, уменьшить размер опухоли и сократить метастазы, чтобы снизить общую степень интоксикации организма больного. 

О паллиативной помощи

О паллиативной помощи

По данным ВОЗ примерно 40 млн. человек ежегодно нуждаются в паллиативной медицинской помощи. Потребность в ней с каждым годом будет продолжать расти, что связано с увеличением продолжительности жизни и соответственно с общим старением населения, улучшением качества медицинской помощи, благодаря чему появляется возможность стабилизировать пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, от которых раньше очень быстро умирали.

Дефиниция

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, паллиати́вная помощь (от лат.

pallium — покрывало, плащ) — подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путём предотвращения и облегчения страданий за счёт раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других физических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки.

Слово «паллиативный» произошло от латинского слова «покрывало», «плащ». То есть такая помощь как бы окутывает пациента своей заботой, оставляя все неприятности и страдания снаружи. Слово «хоспис» происходит от французского слова hospitium, что означает «гостеприимство».

Историческая справка

В средние века хосписами называли приюты для странствующих, где они могли набраться сил, отдохнуть. В XIX веке в Европе начали организовывать хосписы при церквях, где помогали тяжелобольным, умирающим, людям преклонного возраста, ухаживали за ними. Медицинской помощи в таких хосписах не оказывали.

Первый современный хоспис был основан в Великобритании (Лондон) Сесилией Сандерс в 1967 г., которую принято считать основоположником современного хосписного движения во всем мире.

В нашей стране становление первых хосписов и паллиативной помощи связано с именами Виктора Зорза, Веры Миллионщикова и др.

Виктор Зорза – английский журналист. Его 25-летняя дочь Джейн, проживавшая в Англии, умерла от меланомы. В последние недели жизни Джейн мучали сильные боли, плохо купирующиеся анальгетиками. Это вынудило Виктора поместить дочь в «Сэр Майкл Собелл Хаусе» (хоспис при больнице Чёрчхилл, Оксфорд), где ей помогли справиться с болью и уменьшить ее страдания. Благодаря этой помощи до последних минут жизни она не испытывала тягостных симптомов. После смерти дочери Виктор Зорза и его жена Розмари активно занялись пропагандой паллиативного движения по всему миру. В 1990 году Виктор Зорза приехал в Россию и совместно с А. Гнездиловым открыл первый в России хоспис в Санкт-Петербурге, а в 1994 году совместно с Верой Миллионщиковой они организовали Первый Московский хоспис.

Паллиативная помощь в России

Начиная с 90-х годов прошлого века хосписы начали открываться по всей России – Самаре, Уфе, Кемерово и др. городах. После принятия Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.

2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором паллиативная медицинская помощь была определена как отдельный вид медицинской помощи, и приказа Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 года № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», во многих медицинских учреждениях нашей страны были созданы отделения паллиативной помощи.

Цели и задачи

Основными целями паллиативной помощи является:

  1. избавление пациента от боли и облегчение других тягостных симптомов, резко снижающих качество жизни (тошнота, рвота, выраженная слабость и др.);
  2. психологическая поддержка пациента и его родственников;
  3. помощь в решении социально-юридических и этических вопросов.

Паллиативная помощь оказывается не только онкологическим пациентам с генерализованными формами, но и пациентам с хроническими заболеваниями в терминальной стадии при невозможности стабилизации состояния больного, а также пациентам с серьезными неизлечимыми неврологическими заболеваниями и другими патологическими состояниями, требующими облегчения мучительных симптомов и постоянного ухода.

Паллиативная помощь может оказываться как амбулаторно (кабинет паллиативной медицинской помощи, выездные патронажные службы паллиативной медицинской помощи), так и стационарно в отделениях паллиативной помощи, хосписах, отделениях сестринского ухода и домах (больницах) сестринского ухода.

Порядок оказания паллиативной помощи

Паллиативную помощь оказывает врач, прошедший соответствующее тематическое усовершенствование и имеющий удостоверение государственного образца. Задачей паллиативной медицинской помощи является улучшение качества жизни пациента, создание комфортных условий, независимо от места нахождения пациента (дома или в больнице), а не стремление продлить жизнь любой ценой.

Врачи по паллиативной медицинской помощи помогут не только самому пациенту, но и его родственникам, которые часто они не меньше самого больного нуждаются в поддержке. Доктора объяснят родственникам, как помочь пациенту, как поддержать, справится с его апатией, агрессией, раздражительностью, окажут психологическую поддержку, разъяснят права паллиативных пациентов.

Направление онкологических пациентов, нуждающихся в коррекции симптоматической терапии, в кабинет паллиативной медицинской помощи или к врачам выездной патронажной службы, дают врачи-онкологи, участковые врачи и врачи общей практики при наличии гистологически верифицированного диагноза.

Направление онкологических больных для коррекции симптоматической терапии в стационарных условиях осуществляют врачи кабинета паллиативной медицинской помощи, выездных патронажных служб, хосписов, отделений паллиативной медицинской помощи, врачи-онкологи при наличии гистологически верифицированного диагноза; участковые врачи, врачи общей практики при наличии заключения врача-онколога об инкурабельности заболевания и необходимости коррекции симптоматической терапии. Направление неонкологических пациентов и онкологических пациентов без гистологически верифицированного диагноза в медицинские учреждения, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации, в которой проводится наблюдение и лечение пациента. При выписке из стационара пациент с подобранной терапией для дальнейшего динамического наблюдения и лечения направляется в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Часто врачи считают паллиативную помощь вспомогательным видом лечения, без которого можно обойтись. Увы, это не так. Почти все пациенты с распространенными онкологическими процессами, с декомпенсированными соматическими и неврологическими заболеваниями нуждаются в консультации врача по паллиативной медицинской помощи даже при внешней их сохранности. «Паллиативный» доктор вовремя выявит и скорректирует начинающийся болевой синдром и другие неприятные симптомы, ухудшающие качество жизни, объяснит родственникам правила ухода за такими пациентами, окажет психологическую поддержку пациенте пациенту и его родственникам.

Читайте также:  Рак костного мозга: симптомы, показатели анализа крови, лечение и прогноз

История ПП в мире

Началом современного хосписного движения следует считать открытие Cicely Sauders в 1967 году хосписа Святого Христофера в Лондоне. В 1969 году в свет вышла книга Элизабет Кюблер-Росс «О смерти и умирании», в которой впервые была высказана мысль о том, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования.

В 1975 году Balfour Mount основал хоспис на базе небольшого отдела паллиативной помощи в Монреале (Канада), включавший в себя выездную службу, а также несколько врачей-консультантов. Это было первое употребление слова «паллиативный» (от латин.

pallium — покрывало, плащ) в медицинском сообществе, так как во франкоязычной Канаде слово хоспис означало опеку или недостатчную помощь. 

Инициатором рождения  системы паллиативной помощи как помощи инкурабельным раковым больным была Всемирная организация здравоохранения(ВОЗ).

В 70-е годы небольшая группа экспертов под покровительством ВОЗ начинает движение за развитие паллиативной помощи более чем в 40 государствах, ведущими среди которых были Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия.

Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития и становится новым направлением общественного здравоохранения.

В 1982 году ВОЗ объвляет о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает определение паллиативной помощи.

В соответствии с этим определением паллиативной называлась «активная всесторонняя помощь пациентам, чьи болезни больше не поддаются лечению.

, первостепенно задачей которой является купирование боли и других патологических симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных пролем больных. Целью паллиативной помощи является достижение наилчшего качества жизни больных и их семей».

  • Деятельность и направление развития паллиативной помощи на международом уровне были определены документами Всемирной организации здраоохранения (1982, 1990), Барселонской (1996), Корейской (2005) и Веницианской декларациями (2006), а также Международной программой развития паллиативной помощи Европейского противоракового общества (2004) и Будапештскими обязательствами Европейской ассоциации паллиативной помощи (2007).
  • В 1996 году паллиативная помощь была вкючена в Index Medicus под термином «паллиативная помощь» в дополнение к имеющимся определениям «терминальная помощь» (1968) и «хоспис» (1980).
  • Опыт некоторых стран по оказанию ПП
  • Российская Федерация
  • В России работает 100 хосписов, 68 кабинетов противоболевой терапии, 33 отделения паллиативной помощи в многопрофильных клиниках, 22 территориальных организационно-медодических центра.

Паллиативная медицина в РФ, как и в большинстве стран мира, вырасла из онкологии. В одном из последних приказов МЗ СССР (№ 590 от 25.04.

86 ) территориям приказано обеспечить обязательную госпитализацию в стационарые лечебно-профилактических учреждений больных с далеко зашедшими формами злокачественных  новообразоаний (взрослых и детей) при наличии выраженного болевого синдрома и невозможости обеспечить лечение и уход в домшних условиях, Однако, практически не была разработана система оказания паллиативной помощи пациентам с неонкологическими заболеваниями (терминальными стадиями хронической сердечной и дыхательной недостаточностью, неврологическии заболеваниями, ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и т.д.).

В 1987 году на базе МНИОН им. П.А. Герцена был открыт один из первых кабинетов противоболвой терапии, в 1991 году организован Российский Научно-учебно-методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических болных, в 1993 году — Экспертный Совет по организации паллиативной помощи инкурабльным онкологическим больным.

 В 1994 году на ГКБ № 11 г. Москвы открыто первое отделение паллиативной помощи онкологическим больным.В 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе английского журналиста и активного участника хосписного движения Виктора Зорза был открыт первый в Росии хоспис. В 1997 году при финансовой и административной поддерже правительства Москвы открылось новое здание Первого Московского хосписа.

На сегоднний день в регионах РФ организовано 130 структурных подразделений системы паллиативной помощи и 58 находятся в стадии организации.

Хосписы и отдления паллиативной помощи не являются альтернативой друг другу, а представляют разные организационные формы, так как идеологические и  медико-социальные принципы оказания паллиативной помощи  нуждющимся больным этих подразделениях едины.

В 1999 году был открыт первый в России курс «Паллиативная помощь» при кафедре онкологии факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. Сеченова.

В 1995 году, в связи с необходимостью содействия государственному зравоохранению в создании в России нового направления — паллиативной медицины, был организован Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», имеющий статус благотворительной организации. Это одна из первых в России некоммерческих негосударственных общественных организаций, основной целью которой является содействие разработке оптимальных методов паллиативной медицины и принципов ее организации в России.

Польша

Паллиативная помощь является отдельным специализированным направлением здравоохранения. С 1999 года внедрена клиническая специализация для врачей и медицинских сестер.В 1998 году принята Программа развития ПП, 1999 —  Приняты стандарты служб ПП, 2004 — Приняты Стандарты медицинских процедур ПП.

Действующие структуры паллиативной помощи:

    • амбулаторные паллиативные услуги
    • службы «Надомный хоспис» для детей; для взрослых — в каждом районе — 314 учреждений
    • стационарное отделение — 1 на 2 -3 района в виде отделения ПП в многопрофильной больнице и самостоятельный хоспис
    • в каждом онкологическом центре — служба паллиативной помощи

Финансирование осущестляется из бюджетных средств

 Дополнительные источники — поддержка местного самоуправления, меценатство, международные гранты. От МЗ — средства на обучение, помощь от населения — социальные работники.

Румыния

Ассоциация паллиативной помощи организована в 1997 году, имеет 200 членов.

    • В 2000 году внедрение триады ВОЗ — образование, государство, лекарственное обеспечение.
    • Обучено более 3000 человек
    • Служб паллиативной помощи — 25. Оказывается помощь 4000 пациентам в год
    • У спехи — законодательство по паллиативной помощи. Трудности — ограниченное государственное финансирование.

Венгрия

Активное развитие паллиативной медицины с 2004 года

    • 2400 пациентов в 10 хосписах
    • 28 хосписов на дому
    • 2 центра дневного пребывания
    • 4 мобильных бригады
    • 50 организаций специализированной паллиативной помощи

Великобритания

Более 220 хосписов различных паллиативных сетей (часть в составе Национальной онкологической сети), 80% стационарной помощи предоставляется хосписами

    • Государственное финансирование менее 1/3 — для взрослой сети, менее 5 % — для детской.
    • Успехи — Всемирный день Хосписа и паллиативной помощи один из главных фокусов здравоохранения
    • Трудности — баьеры для предоставления паллиативной помощи национальным меньшинствам

Голландия

200 организаций, более 700 коек

    • 9 региональных консультационных команд
    • 25000 000 Евро на исследования
    • 72 сети паллиативной помощи
    • высокий уровень финансирования государством

Паллиативная помощь в онкологии: краткий обзор

Л.В. СТЕЛЬМАХ, к.м.н., заведующая онкологическим отделением №2 (химиотерапии), А.А. ГАЛКИН, к.м.н., врач-онколог онкологического отделения №2 (химиотерапии), Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова В данной статье дано определение паллиативной помощи, освещены ее цели и задачи, а также организационные моменты проведения. Рассмотрены вопросы терапии болевого синдрома, нутриционной поддержки у онкологических больных.   Несмотря на несомненные достижения в области диагностики и лечения онкологических заболеваний, во всем мире сохраняется тенденция к росту заболеваемости раком и увеличению числа больных с распространенными формами злокачественных новообразований. По данным опубликованным ВОЗ, в 2012 г. зарегистрировано 14,1 млн новых случаев рака и 8,2 млн человек, умерших от онкологической патологии, и 32,6 млн, живущих после установления диагноза пять и более лет. Подавляющее большинство из этих пациентов в той или иной степени нуждались в паллиативной или симптоматической терапии. Паллиативная помощь (Паллиативная медицина) — область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития, в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее) [1]. Понятие «качество жизни» получило широкое распространение в здравоохранении и паллиативной помощи в последние годы, т. к. позволяет оценить уровень не только физического, но и психологического, эмоционального, социального состояния пациента на основании его собственного восприятия. Вербальные опросники (например, Brief Pain Inventory, McGill Pain Questionnare) являются общепризнанными инструментами для оценки качества жизни пациентов по таким критериям как общее состояние, функциональная, социальная активность, самообслуживание, коммуникабельность, поведение в семье, удовлетворенность лечением, планы на будущее, сексуальные функции, профессиональная деятельность и др. [2]. В мире существуют несколько организационных форм паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями [3]. В нашей стране организация данного вида помощи, в т. ч. и пациентам онкологического профиля, регламентируется приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»: «1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, направленной на улучшение качества жизни неизлечимо больных граждан, за исключением больных ВИЧ-инфекцией*. 2. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). 3. Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права пациента на выбор медицинской организации и врача. 4. Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе. 5. Оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами. Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, руководствуются рекомендациями врачей-специалистов, прошедших обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи…». К сожалению, в большинстве случаев данная функция выпадает на долю участковых врачей поликлиник. Эта ситуация складывается из-за нескольких причин законодательного, социального и организационного плана: — назначение и контроль за введением наркотических анальгетиков разрешены только участковым терапевтам; — нежелание пациентов и их родственников получать лечение в отделениях или стационарах, обеспечивающих паллиативную помощь по религиозным, этическим, социальным аспектам; — недостаточное число подготовленных специалистов по паллиативной помощи, ограниченное число стационаров и центров, оказывающих данный вид помощи, в большей части это касается регионов, районных больниц и мест, удаленных от крупных центров [4, 5]. Кроме того, нередко решение о невозможности проведения специального лечения принимается врачом терапевтом единолично (при невозможности или нежелании консультации у врача-онколога), что часто приводит к необоснованному отказу от лечения [6]. Так, по данным ESMO (EUROPEAN SOCIETY FOR MEDICAL ONCOLOGY, Европейское общество медицинской онкологии), пятилетняя выживаемость при первичном метастатическом раке молочной железы при проведении современной противоопухолевой терапии составляет около 20%. Это в той или иной мере касается и опухолей других локализаций: существенно увеличивает выживаемость проведение паллиативных и циторедуктивных операций, выявление особых подтипов рака позволяет провести специфическую таргетную терапию, современные препараты и высокотехнологичные операции при метастатическом поражении костей сохраняют или восстанавливают двигательную функцию пациентов, новые методы лекарственной и лучевой терапии обеспечивают длительную ремиссию у пациентов с метастазами в головной мозг. Таким образом, решение о невозможности проведения специального лечения должно проводиться коллегиально после всестороннего обследования пациента с привлечением онкологов, радиологов, специалистов по паллиативной терапии. Рассмотрим, из чего складывается паллиативная терапия и какие существуют методы ее проведения. Одним из важных компонентов паллиативной терапии онкологических больных является контроль боли. Существенна также коррекция разнообразных расстройств, которые могут возникнуть у больного: тошноты и рвоты, нарушений обмена, кровотечений, инфекционных осложнений. Необходимо решение проблем, связанных с организацией ухода за больным, питания, передвижения. Наконец, на этапе паллиативного лечения многим больным и членам их семей требуется психоэмоциональная поддержка. Боль — это один из наиболее распространенных и наиболее тяжелых симптомов, с которыми сталкиваются пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Существует несколько опросников или шкал определения интенсивности болевого синдрома: шкала вербальных (словесных) оценок (ШВО): 0 — боли нет, 1 балл — слабая,2 балла — умеренная, 3 балла — сильная, 4 балла — самая сильная боль, 5 — нестерпимая; визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли (от 0 до 100%) в виде линии длиной 10 см, которую предъявляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы необходимы для количественной характеристики динамики интенсивности хронического болевого синдрома в процессе лечения [7, 8].

Читайте также:  Сцинтиграфия миокарда: как проводится с нагрузкой и в покое, виды и результаты

В большинстве случаев для купирования болевого синдрома пользуются трехступенчатой стратегией, предложенной Всемирным институтом боли (FIPPWIP, USA) (рис.).

Переход к каждому последующему этапу купирования боли осуществляется после того как исчерпаны все возможности препаратов. Важно помнить о сочетании анальгетиков с адъювантами (седативные препараты, бензадиазепины, глюкокортикоиды и т. д.).

Опиоидные анальгетики являются важнейшим средством для лечения умеренного и сильного болевого синдрома у пациентов, больных раком, и сильного болевого синдрома у пациентов с различными не подлежащими радикальному лечению неонкологическими прогрессирующими заболеваниями в поздней стадии развития.

Особенно часто болевой синдром проявляется в терминальной стадии заболевания. Так, около 80% пациентов, больных раком и СПИДом, и 67% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хроническими обструктивными заболеваниями легких в конце жизни страдают от умеренной или сильной боли.

Оказание паллиативной помощи направлено не только на купирование болевого синдрома, но и на лечение некоторых других причиняющих страдание симптомов, таких как дыхательная недостаточность, которая часто проявляется в острой форме у пациентов с опасными для жизни заболеваниями.

Применение опиоидных анальгетиков помогает эффективно снимать ощущение одышки у пациентов на поздней стадии любых заболеваний.

К сожалению, следует отметить, что у нас в стране наркотические анальгетики назначаются неоправданно мало. Данные о среднем потреблении наркотических анальгетиков в странах Европы приведены в таблице.

 Таблица. Среднее медицинское потребление наркотических средств в Европе в 2007—2009 гг. (статистические условные суточные дозы на 1 млн чел. в сутки)        
  Место в регионе   Страна       Фентанил   Морфин      Прочие      Всего
  1   Германия   12 772   619   5  928   19 319
  2   Австрия   10 252   4 593   1  315   16 160
  14   Франция   5 055   1024   685   6 764
  17   Греция   4 217   14   39   4 270
  37   Беларусь   118   14   24   156
  38   Россия (82-е в мире)   75   12   209   107
  39   Албания   28   20   21   69
  40   Молдова   30   27   9   66
  41   Украина   11     6  15   32
  42   Македония   25     1    24
           Источник: Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками «Наличие психоактивных средств, находящихся под международным контролем: обеспечение надлежащего доступа для медицинских целей». Организация Объединенных Наций. 2010 г.

    

Прежде всего, это связано с бюрократическими сложностями при назначении препаратов, которые влекут за собой нежелание врачей своевременно и в надлежащем объеме их выписывать. Кроме того, часто при лечении болевого синдрома амбулаторно не в полной мере оценивается его интенсивность, что ведет к отказу от применения наркотических анальгетиков.

Возможно, трансдермальные лекарственные формы опиатов (MST_continus и дюрогезик) смогли бы улучшить ситуацию, т. к.

имеют важные преимущества: высокую эффективность, удобные неинвазивные лекарственные формы, хорошую переносимость больными, отсутствие опасных побочных эффектов, сохранение социальной и физической активности больных, безопасность применения в домашних условиях без специального медицинского контроля, относительную наркологическуюбезопасность.

Однако достаточно высокая их стоимость несколько снижает частоту их применения. Тошнота и рвота являются довольно часто встречающимися и субъективно наиболее тягостными проявлениями опухолевого процесса и сопровождающего его лечения, особенно высокоэметогенными цитостатиками.

Препаратами, обладающими специфическим противорвотным свойством, являются антагонисты рецепторов 5-НТ3 — сетроны (трописетрон, ондасетрон, гранисетрон). Эффект препаратов этой группы связан с блокадой рецепторов 5-НТ3 на уровне нейронов как периферической, так и центральной нервной системы.

Применение этих препаратов позволяет значительно уменьшить тошноту и рвоту у 70—90% больных, получающих высокоэметогенную химиотерапию и практически у всех остальных больных [9].

По нашим собственным данным, ведущими симптомами, определяющими трофологический статус больных раком желудка, несомненно, являются снижение или отсутствие аппетита, а также наличие дисфагии и рвоты. Такого рода жалобы в том или ином соотношении имели место у подавляющего числа пациентов (68,00%).

Естественно, что при опухоли выходного отдела желудка преобладал такой симптом, как рвота (34,12% пациентов) вследствие стенозирования зоны привратника [10]. Купирование данных симптомов позволяет наладить адекватную нутриционную поддержку этой категории пациентов. Обеспечение питания является важной составляющей паллиативной терапии.

Достаточное поступление питательных веществ в организм существенно улучшает качество жизни пациентов. Существует несколько видов нутриционной поддержки. Оптимальным, безусловно, является энтеральное питание в т. ч. с применением специальных смесей (Нутрикомп, Нутризон, Пептамен).

Они могут вводиться как через зонд или ранее сформированные стомы (гастро-, энтеро-), так и через рот как дополнение к обычной пище. При невозможности вводить питательные вещества per os необходимо использовать парентеральное питание, включающее в себя растворы аминокислот, жировые эмульсии, углеводы, электролиты и витамины.

Данный вид терапии довольно сложен и трудоемок и должен проводиться в специализированных стационарах по паллиативной помощи с привлечением специалиста по лечебному питанию (нутрициолога). Несомненно, каждый врач, занимающийся паллиативной терапией, должен обладать навыками для решения психосоциальных проблем неизлечимых больных, учитывать культурные и этнические особенности пациентов, проявлять внимание к духовным запросам терминальных пациентов, умение оказать помощь людям, перенесшим потерю близких. Пропаганда в самых широких общественных кругах необходимости создания и совершенствования системы паллиативной помощи больным с различными нозологическими формами хронических заболеваний должна способствовать привлечению внебюджетных средств для повышения качества медицинской и социальной помощи тяжелым больным и возрождению в России милосердного отношении людей друг к другу [11].

ИСТОЧНИКИ

1.    David Hui, Maxine De La Cruz, at all. Concepts and definitions for «supportive care», «best supportive care», «palliative care», and «hospice care» in the published literature, dictionaries, and textbooks. Support Care Cancer, 2013, 21(3): 659–685. 2.    Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В.

Организационно-методологические проблемы эффективного обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России. Практическая онкология, 2001, 1: 14-17. 3.    Silbermann М, Arnaout М. at all Palliative cancer care in Middle Eastern countries: accomplishments and challenges. Ann Oncol., 2012, 23(Suppl 3): 15–28. 4.    Крутень А.В., Чудинова Л.Н., Шаврин А.П. и соавт.

Стратегия развития системы паллиативной медицинской помощи Пермского края. Пути решения проблемы. Паллиативная медицина и реабилитация, 2015, 2: 13-17. 5.    Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Г., Хасанов Р.Ш., Шаймарданов И.В. Организация оказания паллиативной помощи онкологическим больным в г. Казани. Паллиативная медицина и реабилитация, 2015, 2: 44-49. 6.    Тюляндин С.А.

Интеграция паллиативной помощи в онкологическую практику. Практическая онкология, 2001, 1: 3-4. 7.    Абузарова Г.Р., Прохоров Б.М. Дифференцированная фармакотерапия болевого синдрома в онкологии. Российский онкологический журнал, 2009, 1: 50-57. 8.    Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионова К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. М., 1994: 140. 9.

    Переводчикова Н.И., Горбунова. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний – 4-е издание расширенное и дополненное.  М.: Практическая медицина, 2015: 618. 10.    Галкин А.А. Трофологический статус и методы его коррекции у больных раком желудка. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург 2009: 14. 11.    Чиссов В.И.

, Давыдов М.И. Онкология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: 1072.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector